Laparoskopik Adezyolizis ve Adezyonlar›n Önlenmesi — 305 ra, hastalar›n %39’unda pelvik a¤r›n›n tam/tama yak›n azald›¤›n›, %33’ünde anlaml› oranda azald›¤›n›, %28’inde ise %50 ‘den daha az azalma oldu¤unu veya hiç azalman›n olmad›¤› sonucuna varm›fllard›r. Laparoskopiden 6 ay-1 y›l sonra ise; %49 hasta tam/tama yak›n azalma, %15 hasta anlaml› oranda azalma, ve %36 hasta da %50 den daha az azalma oldu¤unu veya hiç azalma olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Laparoskopik enterolizisten 2 - 5 y›l sonra, %37 hasta tam/tama yak›n, %30 hasta anlaml› oranda azalma oldu¤unu belirtirken, %33 hasta %50 den daha az azalma veya hiç azalma olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Baz› hastalarda, bir veya üç aras›nda de¤iflen oranlarda ek laparoskopik prosedüre ihtiyaç olmufltur. Çal›flmac›lar laparoskopik enterolizisin KPA’s› olan baz› hastalarda uzun dönemde iyileflme sa¤lad›¤›n› belirtmifllerdir. Bölüm 15’de KPA’ya yaklafl›mdan daha ayr›nt›l› olarak bahsedilmifltir. ‹ntra-abdominal adezyonlar dünya çap›nda milyonlarca insan›n yaflam kalitesini bozmakta ve morbiditeye neden olmaktad›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde 1994 y›l›nda, sindirim ve kad›n reprodüktif sistemine ait adezyonlara yönelik yap›lan primer adezyolizis operasyonlar› için 303.836 hospitalizasyon yap›lm›flt›r. Bu prosedürler, 846.415 günlük hastanede yat›fl süresine ve sonuç olarak da 1.3 milyar dolar maliyete neden olmufltur.[22] ‹sveç’de yap›lan bir çal›flmada ise, adezyona ba¤l› barsak obstrüksiyonu sebebiyle, medikal veya cerrahi tedavi verilen hasta bafl›na maliyetin 5695 dolar oldu¤u belirtilmifltir.[23] Daha da fazlas›, obstrüktif barsak hastal›klar›, y›ll›k 2330 hastane baflvurusuna ve maliyet olarak da 13 milyon dolarl›k harcamaya neden olabilmektedir. Postoperatif adezyon geliflimi, fertiliteyi artt›ran operatif prosedürlerin sonuçlar›n› etkileyen major faktörlerden biri oldu¤undan, jinekologlar, adezyon oluflumuna ait mekanizmay› anlamal›, adezyolizis için optimal teknikleri kullanmal›, ve adezyon geliflimini engelleyen ajanlar› ve ekipman› kullanmal›d›r. Tablo 11.1: Adezyonu Destekleyen Faktörler ‹skemi Seröz yüzeylerin kurumas› Gere¤inden fazla sütür konulmas› Omental yamalar Peritonun traksiyonu Periton bofllu¤unda b›rak›lan kan p›ht›lar› Uzam›fl operasyon süresi Adneksial travma Enfeksiyon ADEZYON OLUfiUMU VE M‹N‹MAL ‹NVAZ‹V CERRAH‹N‹N ÖNEM‹ Adezyon engelleyici stratejilerin mekanizmalar›ndan bahsetmeden önce, periton iyileflmesine ait anahtar noktalar› ve iliflkileri anlamak gerekir. Cerrahi s›ras›nda ilk mezotelial hasar; yara iyileflmesi ve/veya doku-doku adezyonu için kaynak olacak olan ç›plak ve aselüler bir yüzey oluflturur. Bu submezotelial hasar ve submezotelial matriksin a盤a ç›kmas›; koagulasyon kaskad›n›n spontan aktivasyonu ve fibrinin hasarl› bölgedeki birikimi ile birlikte olur. Normal koflullar alt›nda, bu fibrinöz eksuda uygun iyileflmenin ilerleyebilmesi için, bir platform oluflturur ancak baz› patolojik durumlarda depolanan fibrin iliflkisiz komflu dokular aras›nda köprü görevi görür. K›sa bir süre içinde, hasarl› saha ve çevre dokular, periton vasküler yata¤›ndan veya periton s›v›s›ndan gelen inflamatuar hücreler taraf›ndan kaplan›r.[24] Normal fibrinolitik aktivite, genellikle yaralanma sonras›ndaki 72-96 saat içinde fibrinöz yap›fl›kl›klar› (fibrinöz eksuday›) engeller. Mezotel onar›m›, travma sonras›ndaki 5 gün içinde gerçekleflir. Tek bir hücre katman›ndan oluflan mezotel, fibrinöz eksudan›n yerini alarak hasralanan aç›k sahay› kapat›r. Son- ras›nda pek çok odaktan prolifere olan mezotelial hücreler yard›m›yla, hasarlanan yara yüzeyi h›zl› bir biçimde reperitonize olur. Reperitonizasyon 7-10 gün süre ile devam eder ve bu süre sonunda tüm yüzey bibirine komflu mezotel tabakas› ile kaplan›r. Fibrinolitik sistem, adezyon oluflumu/yeniden oluflumunda aç›kça önemli rol oynar. Ayr›ca fibrinolitik sistem ve di¤er proteinazlar; özellikle metalloproteinazlar ve metalloproteinazlar›n doku inhbitörleri; aras›nda çeflitli iliflkiler mevcuttur. Ancak peritona ait fibrinolitik aktivite bask›land›¤›nda, fibroblastlar göç ederler, ço¤al›rlar ve kollajen depolanmas› ve vasküler proliferasyon ile birlikte fibröz adezyonlar olufltururlar.[25] Fibrinolitiik aktiviteyi engelleyen ve postoperatif adezyon oluflumunu destekleyen faktörler Tablo 11.1’de s›ralanm›flt›r. Periton iyileflmesi, deri iyileflmesinden farkl›d›r. Deri iyileflmesinde, reepitelizasyon, epitel hücrelerinin yaran›n periferinden santraline do¤ru proliferasyonu ile gerçekleflir. Aksine, yaran›n boyutundan ba¤›ms›z olarak; periton, mezotel adac›klar›n›n prolifere olmas› sonras›nda hücre katmalar› oluflturmas› sayesinde mezotelize olur. Sonuç olarak, daha genifl deri lezyonlar› daha küçük olanlara göre daha uzun sürede reepitelize olurken; genifl periton yaralanmalar›, küçük yaralanmalar kadar h›zl› sürede; parietal periton için 5-6 günde, viseral periton için 5-8 günde; tekrar mezotelize olur.[26] Titiz bir cerrahi teknik, mikrocerrahi kurallar›na uyularak ve dokulara sayg›l› biçimde uygulan›rsa, adezyon oluflumu engellenebilir. Mikrocerrahi; magnifikasyon, dokulara hassas davran›lmas›, sürekli irrigasyon, titizce yap›lan hemostaz, mikrocerrahi enstrümentasyonun kullan›m›, ince non-reaktif sütür kullan›m› ve dokular›n olabildi¤ince yaklaflt›r›lmas›n› içerir. Laparotomik olarak yap›lan fertilite destekleyici operasyonlar, mikrocerrahi teknikler kullan›lsa dahi, s›kl›kla adezyonlar›n yeniden oluflmas› ve yeni adezyonlar›n oluflmas› ile sonuçlan›r. ‹nfertiliteye yönelik yap›lan laparotomiler sonras›nda operasyon sahas›nda adezyonlar›n yeniden oluflmas› %37-72 [27,28] ve yeni adezyonlar›n oluflmas› ise %51 oran›nda görülmektedir.[28] Genel cerrahi ve jinekolojide laparoskopinin önemi, anlaml› oranda azalan postoperatif adezyon beklentisidir. Laparoskopik ve laparotomik olarak yap›lan infertilite cerrahisi sonras›nda geliflen postoperatif adezyon oluflumu çeflitli hayvan deneyleri ve klinik çal›flmalar ile karfl›-