25 KOMPL‹KASYONLARA GENEL BAKIfi Camran Nezhat, Farr Nezhat ve Ceana Nezhat Çeviri: Dr. Zehra Kurdo¤lu Tüm tedbirlere ra¤men operatif laparoskopi esnas›nda komplikasyonlar oluflabilir. Relatif olarak basit ifllemler dahi sekelle sonuçlanabilece¤inden, cerrah bunlar› hemen tan›mal› ve uygun yönetimde bulunmal›d›r. ‹fllemin kompleksli¤i, cerrah›n relatif deneyimsizli¤i ve standart teknikten sapma miktar› ile riskler artmaktad›r. Laparoskopik cerrahiler, daha kompleks hale geldi¤inden bunlar› endoskopik olarak ele alma yetene¤i daha önemli hale gelmifltir. Diagnostik laparoskopi ve laparoskopik tubal sterilizasyon az risk içermektedir. ‹ntraoperatif ve postoperatif komplikasyon h›z› %1’den azd›r (Tablo 25.1). Ço¤u çal›flma; deneyimli jinekoglara ait genifl serilerden [1], Amerikal› Jinekolojik Laparoskopistler Derne¤i (AAGL) üyelerinin çal›flmalar›ndan [2-6], ve tersiyer referans kliniklerinden [7] oluflturulmaktad›r. Benign patolojik nedenlerle laparoskopik histerektomi yap›lan 361 kad›n›n ele al›nd›¤› çal›flmada, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon oran› de¤erlendirilmifltir.[8] Laparoskopik histerektominin tüm komplikasyonlar› de¤erlendirildi¤inde, komplikasyon h›z› %11.1’dir. Komplikasyonlar›n ço¤u minör olup sistit (%1.66), geçici yüksek atefl (%1.39), abdominal duvarda ekimoz (%1.12), pnömoni ve bronfliti (%1.12) içermektedir. Komplikasyon h›z› ile laparoskopik histerektomi tipleri aras›nda korelasyon yoktur. Laparoskopik histerektomi ile iliflkili komplikasyon h›z›, vajinal ve abdominal histerektomi h›z›na göre daha azd›r.[9] Ço¤u jinekolo¤un geleneksel operasyonlar› e¤itim sürecinde denetim alt›nda ö¤rendi¤i düflünülmesine ra¤men, ileri laparoskopik ifllemler s›kl›kla klinik pratikte ö¤renilmektedir. Laparoskopik operasyonlar için ö¤renme e¤risi uzundur. Komplikasyon riski, cerrah›n ilk tecrübe kazand›¤› süreçte en fazlad›r ve yeni teknik veya ekipman kullan›ld›¤›nda artar. Yedi merkezde yap›lan 17,521 tan›sal ve operatif ifllemde komplikasyon h›z› 1000’de 3.2 olarak bulunmufltur (Tablo 5.2).[10] Tan›sal ve minör ifllemler için 1000’de 1.1 ve majör ve ileri ifllemler için h›z 1000’de 5.2’dir. Laparotomi, hemoraji nedeniyle 17 vakada ve visseral yaralanmalar için 40 hastada uygulanm›flt›r. Üç ulusal çal›flmada; Hollanda [11], Fransa [12] ve Finlandiya’da [13] s›ras›yla 25, 764, 29, 966, 70, 607 laparoskopik ifllem yap›lm›flt›r. Toplam komplikasyon h›z›; 1000 ifllemde 5.7 [11], 4.6 [12] ve 3.613’tür. Laparotomi, 1000 operasyonun 3.3’ünde gerekli olmufltur. hasta seçimi hasar ihtimalini ve ard›ndan yasal olaylar› azaltacakt›r. Baflar›l› bir operasyon; jinekolo¤un normal ve anormal anatomiye aflinal›¤›na, anormal bulgular›n titizlikle de¤erlendirilmesine, özenli disseksiyon ve vaporizasyona, aletler ve enerji kaynaklar›na olan aflinal›¤›na, deneyimli bir cerrah›n gözetiminde ald›¤› e¤itime, ve uygun e¤itim alm›fl cerrahi oda (OR) personeline ve asistan›na ba¤l›d›r. Soderstrom ve Butler [14], laparoskopik sterilizasyon için komplikasyon h›z›n› en fazla 100 ifllemden daha az yapan uzmanlarda tespit etmifllerdir. Komplekslik derecesini gittikçe art›rarak her hafta birkaç ifllem yaparak yeterli laparoskopik beceriyi kazanmak için 4-7 y›l gerekir.[15] KONTREND‹KASYONLARI Baz› hastalarda laparoskopi uygun olmayabilir (Tablo 25.3). Ancak, laparoskopik beceri ve deneyimde geliflme, uygun aletlerin varl›¤› ile birleflti¤inde; önceden laparoskopi için kesin kontrendike olarak düflünülen durumlar›n say›s›n› azaltarak relatif kontrendikasyona çevirir. Bu durumlar; obeziteyi [16,17], ciddi adezyonlar› [18], eski abdominal operasyonlar› [19], kanseri [20-22], abdominal herniyi [23], gebeli¤i [24,25], hipovolemik floku [26] ve yayg›n peritonitle birlikte barsak perforasyonunu [27-29] içermektedir. Yayg›n peritoniti olan hastalarda, s›kl›kla barsak katlan›r ve abdominal duvara yap›fl›r. Ancak, perfore sigmoid divertikülüne sekonder yayg›n peritonitin laparoskopik tedavisi, konvansiyonel operasyona göre güvenli bir alternatiftir.[27] Peritonitli hastalar›n tan› ve tedavisinde laparoskopi efektif ve güvenli bulunmufltur.[28] Laparoskopi, apendiks ve gastroduodenal perforasyonu olan hastalarda pratiktir.[29] Stabil olmayan hastada hemoperitonyum, kanama kayna¤›n› bulmak ve laparoskopik tedavi etmek zor olabilece¤inden kontrendike olarak düflünülebilir. Ancak, laparoskopi teorik olarak, hemodinamisi stabil olmayan ve ektopik gebelik nedeniyle aktif kar›n içi kanama flüphesi olan hastada h›zl› tan› koyma ve yönetim gibi pek çok avantaj sunar.[26] Bu özellikler; abdominal kavite giriflinin daha iyi gözlenmesi, pnömoperitonyumun kompresyonuna ba¤l› olarak kar›n içi kanaman›n azalmas›, ve minimal doku hasar› ile kanaman›n kayna¤›n›n kontrol edilmesidir. Sonuç olarak; optimal kurulum oldu¤unda, ektopik gebelik veya kanayan korpus hemorajikuma ba¤l› flüpheli kar›n içi kanamalarda tan› ve tedavi için kullan›lmas› uygun görünmektedir. ÖNLEME Önlemenin en iyi formu, komplikasyonlardan kaç›nmakt›r. Tam preoperatif de¤erlendirme, konsültasyon, ve uygun 582