6 ‹NTRAPER‹TONEAL VE RETROPER‹TONEAL ANATOM‹ Jyoti Yadav, M. Shoma Datta, Ceana Nezhat, Camran Nezhat, Camran Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk›z Turp, Dr. Bülent T›rafl ‹yi cerrahi teknik, laparotomi veya laparaskopi s›ras›nda olsun tam bir anatomi bilgisine dayan›r. Laparaskopi cerrahlar› pnömoperitona neden oldu¤u anatomik de¤iflikliklere, Trendelenburg pozisyonuna ve uterin manipülatörün çekme etkilerine adapte olmalar› gerekir. Sabit görsel akstaki k›s›tlama, alandaki derinlik kayb› ve büyütme do¤al k›s›tlamalard›r. Ayr›ca laparoskoplar›n görüntüsündeki farkl› aç›lar› oryantasyonu daha zor k›lar. Üç boyutlu alan video monitörlerine iki boyutlu görüntü olarak projekte edildi¤i için, endoskopik cerrahlar›n monitör üzerinde anatomik yap›lar›n üstünde görünenleri gerçekte önde ve alt›nda görünenlerin ise gerçekte arka tarafta olduklar›n› anlamalar› zorunludur. Bu bölümde laparaskopik prosedürlerde olan önemli anatomik beraberlikleri anlataca¤›z. Herhangi bir diseksiyondan sonra birçok ek anahtar yap›lar transperitoneal olarak belirlenebilir. ‹nternal iliak arter üretere paralel ve arkas›ndan seyreder. Eksternal iliak arter, üretere birkaç santimetere önünde ve psoas kas›n üzerindedir. Eksternal ve internal iliak arterler, sakroiliak eklemin üzerinde olan pelvik kenarda komunis iliak arterin bifurkasyonun üstünden izlenerek bulunabilir. Buras› üreterin pelvise girerken bifurkasyo noktas›yla kesiflti¤i ideal noktad›r. Sa¤ kommünis iliak arter aorta bifurkasyosunu, yaklafl›k dördüncü lumbar vertebra da presakral boflluk üzerinde izlenir. Sol iliak kommünis arter üzerinde sigmod kolon mezenteri oldu¤u için bulunmas› daha zordur. Sol iliak kommünis ven presakral bofllukta sol iliak kommünis arterin hemen yan›nda ve afla¤›s›ndad›r. Baz› zamanlar iliak kommünis arterlerin aras›ndaki tüm bofllu¤u örterler. SÜPERF‹SYAL ‹NTRAPER‹TONEAL ANATOM‹ (RETROPER‹TONEL YAPILARDAK‹ ‹fiARETLER‹) Pelvisteki süperfisiyal intraperitonel iflaretler operatörü retroperitonel boflluktaki anatomik yap›lar için anahtar olarak yol oynar (fiekil 6.1A-C). Umblikus hastan›n a¤›rl›¤›na, abdominal pannikülüs olmas›na, hastan›n ameliyat masas›ndaki pozisyonuna, (süpin vs. Trendelenburg) ba¤l› de¤ifliklik göstermesine ra¤men, L3-L4 hizas›nda lokalizedir. Abdominal aorta vakalar›n %80’ninde L4-L5 hizas›nda ikiye ayr›l›r. [1] Anterior abdominal duvar›n üzerindeki pariyetal periton, befl umblikal katlant›y› temsil edecek flekilde befl yerde kabar›r. Median umblikal katlant› mesanenin kubbesinden umblikusa do¤ru uzan›r oblitere urakus art›¤›n› örter. Urakusun lateraline do¤ru her iki tarafta medial umblikal katlant›lar oblitere umblikal arterlerin üzerini örter. Medial umblikal katlant›lar›n hemen yan›nda rektus k›l›f›na girmeden önce süperior epigastrik damarla birleflmek üzere yukar›ya do¤ru seyreden inferior epigastrik damarlar›n katlant›s› olarak lateral umblikal ligaman (katlant›) vard›r. Birçok vakada, aksesuar trokar yerlefltirirken zarar› önlemek için lokalizasyonlar› laparoskop ile görülür. Rektouterin bofllu¤un her iki taraf›nda periton, uterosakral ligaman›n uterosakral katlant›y› oluflturmak üzere refle verir. Hafifçe uterosakral katlant›n›n lateral ve süperiorunda üreteri örten üreterik katlant›y› oluflturmak üzere baflka bir periton katlant›s› vard›r. 70 PELV‹K KENAR Birçok önemli yap› pelvik kaviteye pelvik kenardan girer ve tabaka tabaka de¤erlendirilir (fiekil 6.2A-D). Peritoneal yüzeyden sakroiliak ekleme do¤ru süperfisyal olarak bafllan›rsa, afla¤›daki yap›lar birbirlerine yak›n olarak bulunurlar ve laparoskopik olarak peritoneal iflareti olufltururlar: Periton, infindulopelvik ligamentteki ovaryen damarlar, üreter, iliak kommunis arter bifurkasyosu, ve iliak kommünis ven. Derin tabakalar diseke edilerek, psaos kas›n›n medial kenar›, obturatör sinir, ve sakroiliak eklemin kapsülünü örten paryetal fasya görülür. Lumbosakral trunkus obsturatör sinirin yan›nda seyreder. PELV‹K YANAK Pelvik yana¤a önde round ligament, medial olarak infundibulopelvik ligaman ve lateralde eksternal iliak arter ile s›n›rlanan peritoneal yans›mas›n›n aç›lmas› ile girilir (fiekil 6.3A-G ve 6.4B). Avasküler planlara bak›lacak olursak, üç adet cerrahi tabaka vard›r. Pelvik Yana¤›n ‹lk Tabakas› Medial olarak ilk tabaka kendisi üreterle bitiflik fasiyal k›l›f›n›n içinde olan parietal peritondur. Üreter, periton in-