24 H‹STEROSKOP‹ VE ENDOMETR‹AL KANSER William H. Bradley ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Müfit C. Yenen, Dr. U¤ur Keskin Endometrial karsinoma tan›s›nda histeroskopinin kullan›m› 2 majör kayg›y› ortaya ç›karmaktad›r. Uterusun distansiyonu ile kanseröz hücreler fallopian tüpleri arac›l›¤› ile abdomene itilecektir ve bu hücreler abdomene ekilecektir. Hem kanser rekürrensi artacak hemde evreleme s›ras›nda gross olarak mevcut ve canl› implantlara neden olacakt›r. Histeroskopi, cerraha kavitenin direkt vizualizasyonunu sa¤layarak, böylece mevcut olan herhangi bir endometrial patolojiyi saptama olas›l›¤›n› art›r›r. Oransal olarak bu yararlar, prosedürün potansiyel risk ve maliyeti ile karfl›laflt›r›lmal›d›r. Baz› araflt›rmac›lar, fertilite koruyucu olarak endometrial kanser menanjman›nda protokol olarak veya cerrahi için uygun olmayan adaylarda histeroskopiyi bir araç olarak kullanarak, hem progesteron ile tedavi edilen lezyonun takibinde hemde histeroskopik rezektoskop yard›m› ile lezyonun rezeksiyonunda tan›mlam›fllard›r. Biz bu bölümde, endometrial kanserde histeroskopinin kullan›m›n›, tan›, tedavi ve hastal›k üzerinde muhtemel etkileri üzerinde odaklanarak inceleyece¤iz. H‹STEROSKOP‹ VE ENDOMETR‹AL KANSER TANISI Pantaleoni taraf›ndan, 1869 y›l›nda, bir endometrial polip’e ba¤l› anormal kanamay› tedavi etmek için kullan›m›ndan beri, histeroskopi anormal vajinal kanamalar›n tan› ve tedavisinde kullan›lmaktad›r.[1] Endometrial kanser olgular›n yaklafl›k %93’ünde anormal vajinal kanama olarak kendini gösterir.[2] Anormal kanamaya sahip postmenopozal kad›nlar›n %5-15 inde endometrial kanser rapor edilmifltir.[3,4] ABD’deki en s›k jinekolojik kanser olan endometrial kanser, tipik olarak uterus içerisinde s›n›rl› iken tan› konulur. Erken evrelerde, s›kl›kla, basit histerektomi ile tedavi edilebilir. Nadiren adjuvan radyoterapi kullan›labilir. Anormal vajinal kanama en s›k semptomu oldu¤u için, postmenopozal kanamal› tüm olgular, endometrial doku örneklemesi gerektirir. Histeroskopinin 1970 lerde modern olarak kullan›ma girmesi ve artan popularitesi ve kullan›l›rl›¤›, anormal uterin kanamalar›n de¤erlendirilmesinde histeroskopiyi tercih edilen bir yöntem haline getirmifltir. Y›llardan beri, endometrial doku örneklemesi, tüm yüzeyin yaklafl›k %60’›n› ortaya koymas›na ra¤men, Dilatasyon ve Küretaj (D&C) intrauterin patolojilerin saptanmas›nda alt›n standart olarak düflünülmüfltür.[3] araflt›rm›fllard›r. Histeroskopik tan›, vizualizasyon ve direkt biyopsi ile veya histeroskopi öncesi veya sonras› D&C uygulayarak konulabilir. Histeroskopi ve direkt biyopsi, D&C ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, patolojik tan› artmaktad›r.[4] Olgular›n %16 s›nda histeroskopik biyopsi, D&C ile doku ç›kar›lmas›ndan daha daha yararl› idi. Bununla birlikte bu çal›flmada, hiçbir endometrial kanser olgusu D&C yöntemi ile gözden kaçmad›.[5] Bu bulgular, Loffer taraf›nda, anormal kanama nedeni ile 151 hastay› araflt›rmas› s›ras›nda rapor etti¤i zaman, yeniden özetlendi. Negatif histeroskopik görünüm, 102 olgudan sadece 1 inde hastal›k ile iliflkiliydi. Pozitif görünüm, %100 pozitif prediktif de¤ere sahipti. Kör D&C endometrial patolojili 49 vakan›n 17 sini saptayamam›flt›. Ben-Yehadu ve ark. lar› histeroskopik izlenimin, D&C sensitivitesini artt›rmad›¤›n›, fakat histeroskopik vizualizasyondan sonra D&C uyguland›¤›nda, sensitivitede muhtemel art›fl oldu¤unu bulmufllard›r. Bu çal›flmada, Negatif histeroskopik izlenim, karsinom yoklu¤unu garanti etmiyordu [6]. En kayg› verici endometrial patolojili olgular, fokal anormallik içerenlerdir. Epstein ve ark. lar› postmenopozal kanamal›, endometrial kal›nl›¤› 5 mm ve üzerinde, D&C ile birlikte histeroskopi uygulanm›fl ve daha sonra herhangi bir rezidüel fokal lezyonun histeroskopik rezeksiyonu uygulanm›fl 105 kad›n› rapor etmifllerdir. D&C, direkt biyopsi ile tan›s› konulan, 19 endometrial kanserli olgudan 2 sini ve 5 atipik hiperplastik endometrial lezyondan 3 ünü saptayamam›flt›r. Yine, histeroskopi ve kesin patoloji aras›nda yüksek korelasyon not edilmifltir (%94)[6,7]. Histeroskopi ve Endometrial Biyopsi Endometrial biyopsi, D&C dan daha ucuz ve daha az invaziv bir teknik olarak, ofis ortam›nda uygulanabilir. Transvajinal sonografi ile birlikte biyopsinin kombinasyonu birçok intrauterin patolojiyi ekarte edebilir. Endometrial kal›nl›k 4 mm alt›nda ise endometrial karsinoma olgular›n›n tamam› de¤il ama ço¤unlu¤u ekarte edilebilir [8]. Bilinen endometrial karsinoma olgular›nda, biyopsi çok do¤ru bir yaklafl›m olabilir. Stovall ve ark. lar› ofis pipel biyopsi yöntemi ile bilinen 40 endometrial karsinoma olgusunun 39 unu tespit edebilmifllerdi [9]. Tan› konulmam›fl anormal kanamal› olgularda, pre ve post menopozal kad›nlar aras›nda önemli bir ay›r›m vard›r. Anormal kanamal› postmenopozal hastalarda sadece karsinoma oran› daha yüksek de¤ildir, ayn› zamanda tespit oran›da artm›flt›r. Bir meta analizde, Dijkuizen ve ark. lar› endometrial kanserin pipel ile saptamas›n›n sensitivitesi %99.6 olarak rapor ederken, Vabra cihaz› %97.1 sensitivite göstermifltir. Bu çal›flmalara premenopozal kad›n577 Histeroskopi ve Dilatasyon & Küretaj (D&C) Histeroskopi s›kl›kla D&C ile birlikte kullan›l›r. Fakat birçok yazar, bu 2 yöntemin birbirlerine olan katk›lar›n›