12 LE‹OMYOMLAR Bölüm 12.1. Myomektomiye Minimal ‹nvaziv Yaklafl›mlar Mark H. Glasser Çeviri: Dr. H. Bülent Zeynelo¤lu, Dr. Berk Bildac› Bas›nda ve internette yer alan histerektominin prevelans›n› tart›flan makaleler artt›kça, alternatif prosedürlere yönelen kad›nlar›n say›s› artmaktad›r. Histerektominin prevelans›n› k›nayan son dönemlerde yay›nlanan bir New York Times makalesi belirtmektedir ki Amerika’da 60 yafl›na ulaflan her üç kad›ndan birinin uterusu al›nm›fl olacakt›r.[1] Karfl›laflt›r›lacak olunursa, ‹talya’da bu oran alt›da bir iken, Fransa’da 18 kad›nda birdir. Amerika’daki y›ll›k 600,000 histerektominin üçte biri leiomyomlar için yap›lm›flt›r.[2] Belli etnik gruptakiler ve 40 yafl›n üzerindeki kad›nlarda bu rakam dramatik olarak artmaktad›r. Afrikal›-Amerikal› kad›nlarda histerektomilerin %61,3’ü leiomyomlar için yap›lm›flt›r ve 45-54 yafl aras› kad›nlarda ›rk ayr›m› gözetilmeden histerektomilerin %53’ü bu endikasyon için yap›lm›flt›r. 36 yafl›n üzerindeki %25’den fazla kad›n›n %50’si semptomatik olan 1 yada daha fazla myomu oldu¤u tahmin edilmektedir.[3] Uterus leiomyomlar› (myomlar) myometriumdan kaynaklanan iyi huylu düz kas tümörleridir. Myomlar oldukça s›k olmas›na ra¤men, etyolojileri hakk›nda çok az fley bilinmektedir. Monoklonaldirler-tek myometrial hücreden oluflurlar. Ayn› hastada birden çok myomlarda farkl› karyotipler bulunmufltur. Myometrial hücrelerin, klinik olarak fark edilebilir myomlara neyin enden oldu¤u da bilinmemektedir. Ancak myomlarda, çevreleyen myometriuma göre daha fazla östrojen reseptörü ve daha az östrojen de¤iflimi vard›r; yani hormonal faktörler kesinlikle rol oynamaktad›r. Büyüme hormonunun ve di¤er insulin benzeri büyüme faktörlerinin uyar›s›n›n yan›nda kromozomlar›n tekrar düzenlenmesinin de tümörün bafllamas›nda ve büyümesinde, pay› olabilece¤i fleklinde görüfller vard›r. Myomlar heterojendir; baz› kad›nlarda tek myom varken, di¤erlerinde birden fazla myomlar vard›r. Myomlar subseröz, intramural, sapl› yada submüköz olabilir. Endometrial kavite içindeki myomlar›n yüzdelerine karfl›l›k myometrium içindeki myomlar›n yüzdelerine göre de farkl› submüköz myom s›n›fland›rmalar› vard›r. Tedavi seçenekleri büyük oranda dikkatli bir myom s›n›fland›rmas›na myomlara ve en çok s›k›nt› veren semptomlara, gereken tedaviye dayan›r. Ço¤u myom semptom vermez ve uzman›n ilk ö¤renmesi gereken ders; hasta asemptomatikse, hiçbir tedavi gerekmedi¤idir. Abdominal bir kitlenin varl›¤› hasta için önemli bir kayg› haline gelene kadar histerektomi veya myomektomi endikasyonu de¤ildir. Ayr›ca eski ö¤retilenlere göre adneksler yeterli incelenemedi¤i için uterus 12 hafta gebelik cesametinden daha büyükse histerektomi gereklidir bilgisi ultrason (USG), bilgisayarl› tomografi 316 (BT) ve manyetik rezonans (MRI) gibi modern görüntüleme teknolojilerinin ça¤›nda art›k do¤ru de¤ildir. Myomu olan hastalar›n menometroraji, disparoni, pelvik bas›nç yada rahats›zl›k hissi, idrar s›kl›¤›, barsak yada s›rt rahats›zl›¤›, infertilite yada tekrarlayan gebelik kay›plar› ve büyük pelvik kitle gibi çeflitli semptomlar› olabilir.[4] Semptomlar hastan›n yaflam tarz›n›n yan› s›ra myomun yeri, tipi ve büyüklü¤üyle de s›kl›kla iliflkilidir. Tasla¤› American College of Obstetrics and Gynecology’nin yay›nlanm›fl kalite güvencesi kriter setleri ile belirlenen müdahale için kriterler: • Asemptomatik bile olsa klinik olarak fark edilebilen, hastada önemli derecede kayg› kayna¤› olan myomlar • Afl›r› kanama ve/veya anemiye neden olan myomlar • Akut yada kronik a¤r›ya neden olan myomlar • Di¤er anomalilere ba¤l› olmayan önemli üriner problemlere yol açan myomlar Bimanuel pelvik ve rektal incelemenin yan›nda bafll›ca dayanak transabdominal ve transvajinal ultrason olmak üzere, çeflitli modaliteler myomlar›n tan› ve s›n›fland›rmas›nda kullan›lmaktad›r. MRI, adneksial kitlelerden, sapl› myomlar› ay›rman›n yan› s›ra daha do¤ru myom haritalamas› için de kullan›lmaktad›r. Kaviteye bas› yapan veya kavitenin bir parças› olan komponentin varl›¤›n› de¤erlendirmede; salin infüzyon sonografi, ayn› zamanda histeroskopi de yararl› araçlard›r. Histerosalfingografi myomlu infertil hastalar› de¤erlendirmede yaral›d›r çünkü tubal aç›kl›k, yan›nda uterin kavitenin flekli ve büyüklü¤ü de de¤erlendirilebilir. Çocuk do¤urmay› tamamlam›fl kad›nlar için semptomatik leiomyomlar›n tedavisi olgular›n büyük ço¤unlu¤unda histerektomi olmufltur. Sadece küçük bir gruptaki bayanlar d›fl›ndaki perimenapozal dönemdeki büyük ço¤unlu¤u histerektomiden baflka seçenek verilmemektedir. Myomlar›n cerrahi olmayan yönetimindeki güncel geliflmeler GnRH analoglar› veya antagonistleri, mifepriston, raloksifen ve progesteron reseptör de¤iflitiricileri gibi medikal yöntemlerin yan› s›ra uterin arter embolizasyonu gibi seçenekler de sunmaktad›r. Bu yöntemlerin çocuk beklentisi olan bayanlarda kullan›lmamas› gerekir çünkü hiçbirinin fertiliteyi artt›r›c› etkisi gösterilmemifltir.[5] Bellidir ki cocuk iste¤i olan bayanlarda alt›n standart myomektomidir. Buna ra¤men abdominal mymektomi yüksek miktarda kan kayb›, yüksek oranda kan transfüzyonu, enfeksyon ve operasyon sonras› adezyonlar gibi morbiditeler ile iliflkilidir.[6] %5 ile %30 aras›nda ve %20 ile %25 oran›nda histerektomi gerektirecek kadar tekrar oluflma oran›na sahiptir.[7]