18 ÇOCUK CERRAH‹S‹NDE M‹N‹MAL G‹R‹fi‹M Venita Chandra, Sanjeev Dutta ve Craig T. Albanese Çeviri: Dr. Bilge Karabulut, Dr. Kaan Sönmez Teknik ve enstrümantasyondaki h›zl› efl geliflme Çocuk Cerrahisinde Minimal Cerrahi Giriflim (MCG) ile gerçeklefltirilen ifllemlerin giderek artan say›da yap›lmas›na izin vermifltir. Günümüzde her boyut ve yafltaki hasta (yani fetüsten adolesana kadar) MCG’den yararlan›labilir. Bu bölümde bebek ve çocuklarda MCG’in mevcut uygulan›m›, bu alandaki yeni geliflmeler ve gelecekteki yönelimler ele al›n›yor. Bu bölüm boyunca MCG terimi, küçük (≤ 12 mm) insizyonlardan perkütan ve endolüminal olarak yap›lan ifllemleri tan›mlamak için kullan›ld›. MCG robotik cerrahi ve görüntü eflli¤inde yap›lan tedavi alanlar›n› da kapsamaktad›r. Laparoskopik cerrahi (abdominal MCG), torakoskopik cerrahi (torakal MCG), videoskopik cerrahi ve endocerrahi bu alanda ortak efl anlaml›lard›r. NEDEN PED‹ATR‹K CERRAH‹DE M‹N‹MAL G‹R‹fi‹M? Bu güne kadar pediatrik populasyonda MCG ile ilgili yap›lm›fl yaln›zca bir randomize kontrollü çal›flma vard›r.[1] Ancak eriflkinlerde yap›lan birçok büyük retrospektif çal›flma MCG’in aç›k cerrahi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda postoperatif a¤r›y› azaltt›¤›, a¤›zdan beslenmeye geçifl ve hastanede kal›fl süresini k›saltt›¤› ve kozmetik sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu göstermifltir.[2-7] Bu avantajlar›na ra¤men, birtak›m kayg›lar çocuklarda minimal giriflim tekni¤inin erken dönemde yayg›nlaflmas›n› s›n›rlamaktad›r. Üreticiler eriflkin nüfusuna odakland›¤› için uygun boyutta araç geliflimi yavafl olmaktad›r. Bu araçlar›n maliyetinin çok yüksek oldu¤una ve kurulum süresinin çok uzun oldu¤una inan›lmaktad›r. Ayr›ca tarihsel olarak çocuklarda perioperatif a¤r› ve strese gereken de¤er verilmemifltir [8] ve birçok çocuk cerrah› zaten küçük kesi yapm›fl oldu¤unu düflündü¤ü için daha küçük kesiler yapman›n yararl› oldu¤una inanmamaktad›r. Çocuklarda minimal giriflim için gereken geliflmifl teknikler de¤iflken ö¤renme e¤rileri ile iliflkilidir. Ameliyat tekni¤inde, derinlik alg›s› ve dokunma duyusu kayb› birçok yetiflmifl üst düzey cerrah›n yeniden e¤itimini de gerektiren, önemli de¤ifliklikleri zorunlu k›lm›flt›r.[9,10] Yine de, bu zorluklara ra¤men, MCG’in birçok potansiyel avantajlar›n›n fark›na var›lmas› bu tekni¤in çocuklarda yayg›n olarak kabul edilmesine ve kullan›m›n›n artmas›na yol açm›flt›r. küçüklerini elde etmek için yap›lan erken giriflimlerde sadece suboptimal optik sistem ve zay›f görme alanlar› elde edilmifltir. Geliflmifl fiberoptik ›fl›k kayna¤›, lens sistemleri ve video kameralar›n ve çap› 2.7 ila 4 mm aras› (uzunlu¤u 18 ila 22 cm aras›) aç›l› teleskoplar›n icat edilmesi MCG’i 1 kg a¤›rl›¤›ndaki küçük hastalara dahi uygulanabilir hale getirmifltir. Bugün pediatrik MCG cerrahlar›n›n ameliyatlarda gerekli manipülasyon, disseksiyonlar› yapabilmek ve gerekli sutürleri atabilmek için genifl bir yelpazedeki sofistike ve hassas, genellikle 3 ila 5 mm çap›ndaki (18 ila 32 cm uzunlu¤undaki) aletlerden seçim yapma imkan› vard›r (fiekil 18.1). Benzer flekilde elektro cerrahi aletler ve cerrahi klipsler 5 mm çapa kadar küçültülmüfltür; bu da cerraha hemostaz yapabilmesi için genifl bir alanda seçim flans› tan›m›flt›r (örn, monopolar ve bipolar koter, argon ›fl›n koagulasyonu, radyofrekans koagulasyonu [LigaSure; Valleylab, Boulder, Co]). Tek kullan›ml›k ve çok kullan›ml›k (3 ve 5 mm çap›nda), hem k›sa (70 mm) hem de uzun (100-120 mm) boyda çeflitli portlar mevcuttur. Radyal olarak geniflleyen portlar (STEP, United States Surgical, Norwalk, CT) dokuyu kesmekten ziyade ay›rd›klar› için ince kar›n veya gö¤üs duvar›nda daha kullan›fll›d›rlar. Pediatrik cerrahlar için bu tip portlar daha güvenlidir. PED‹ATR‹K M‹N‹MAL CERRAH‹ G‹R‹fi‹M ANESTEZ‹S‹ Laparoskopik cerrahi ifllem yap›lacak küçük çocuklarda entübasyon öncesi balon maske ventilasyonunun s›n›rland›r›lmas› önemlidir çünkü barsak lümeni içinde gaz çabuk birikecek, ince ve kal›n barsaktaki distansyona ba¤l› çal›flma alan›n›n azalmas› kimi ifllemleri neredeyse olanaks›z hale getirecektir. Nitröz oksitten de yine ayn› sebeple kaç›nmak gerekmektedir. Kar›n ve toraks›n insuflasyonu, klinik önemi bilinmeyen PCO2 ve kardiyak debi de¤ifliklikleri yapmaktad›r.[11,13] Kardiyopulmoner patolojisi olan çocuklar, rezervleri sa¤l›kl› hastalardan belirgin derecede az olmas›na ra¤men, MCG’i tolere ederler ve küçük kesilerden daha fazla fayda görürler (örne¤in, MCG’de daha az narkotik ihtiyac›, ameliyat sonras› daha az pulmoner fonksiyon bozuklu¤u).[14,15] Tüm MCG uygulamalar›nda endotrakeal entübasyon tercih edilmesine ra¤men, kimi k›sa pelvik ifllemler laringeal maske ile yap›labilmektedir. Torakoskopik ifllemler valvli torakar ve tek akci¤er ventilasyonu ile gerçeklefltirilir. Karfl› akci¤er hasta boyutuna ba¤l› olarak afla¤›daki yöntemlerden biri ile izole edilir: çift lümenli endotrakeal tüp, ana bronfl entübasyonu veya bronfl kapat›c›. Alçak bas›nçl› (4-6 torr) düflük ak›ml› (1 L/dk) insuflasyon akci¤er retraksiyonuna gerek kalmadan karfl› akci¤eri kollabe eder. 509 PED‹ATR‹K MCG ENSTRÜMANLARI Küçük çocuklarda MCG bafllang›çta, k›smen, küçük operasyon bölgesi ve trokar yerlefltirmek için s›n›rl› yüzey alan› sebebi ile önemli teknik sorunlar› bar›nd›rmakta idi. Standart tip olan 10 mm çap/36 cm uzunluktaki teleskoplar›n daha