Komplikasyonlara Genel Bak›fl — 583 Tablo 25.1: Her 1000 Operatif Laparoskopi ‹flleminde Majör Komplikasyonlar ‹ntestinal Mesane Üreteral Vasküler Laparotomi 1.1-2.6 0.2-1.7 0.1-1.4 0.4-2.5 3.3 Tablo 25.3: Laparoskopiye Relatif Kontrendikasyonlar Yayg›n peritonit Hipovolemik flok Barsak obstrüksiyonu Klas IV kalp hastal›¤› Büyük pelvik veya abdominal kitle Pelvik abse Geçirilmifl multipl abdominal cerrahi Diyafragmatik herni Kronik akci¤er hastal›¤› Afl›r› kilo Kaynaklar: Jansen ve ark.,11 Chapron ve ark.,12 Harkkl-Stren ve Kurki.13 ‹ntestinal obstrüksiyon ve barsak distansiyonu artm›fl perforasyon riski ile birliktedir. Laparoskopi, laparotomiden daha az invazif ve iki yaklafl›m içinde daha iyi olmas›na karfl›n, barsak obstrüksiyonu konservatif dekompresyonla çözülemiyorsa laparotomi gerekebilir. Klas 4 kalp hastal›¤› bulunanlarda yüksek kardiak aritmi riski vard›r ve Trendelenburg pozisyonunu almada baflar›s›zl›k, relatif k›sa bir ifllem için bile olsa görülebilir. Amerikan Anesteziyoloji Toplulu¤u (ASA) kriterlerine göre klas 3, kardiyak riski artm›fl olan ve yafll› hastalarda laparoskopik kolesistektomi için anestezi güvenle verilebilir.[30] Laparoskopik kolesistektomi, uygun hastalar›n tümünde, özellikle yafll› bireylerde ve yüksek ASA s›n›f›ndaki hastalarda aç›k kolesistektomiye göre daha güvenlidir.[31,32] PROSEDÜREL BAfiARISIZLIKLAR ‹fllemi laparotomi ile tamamlamak; hastaya zarar verme riskinden veya komplikasyon nedeniyle acil laparotomiye geçmekten daha iyidir. Cerrahi plandan bu sapmalar, cerrahi öncesi de¤erlendirmenin yeterlili¤i, hastan›n onam› ve cerrah›n becerileri ile ilgili sorunlar nedeniyle artmaktad›r. Komplikasyon olas›l›¤›; Veress i¤nesi, primer ve sekonder trokarlar›n, daha önce pek çok laparotomi geçirmifl hastalarda, vücut kitle indeksi >30 ve çok zay›f hastalardaki giriflleri s›ras›nda artmaktad›r. Barsak hasar› riski mevcutsa barsak haz›rl›¤› önerilmektedir. Büyük pelvik kitle varl›¤›nda Veress i¤nesi ve trokar giriflleri modifiye edilebilir. Laparoskopinin en kritik noktas›; Veress i¤nesinin, primer ve sekonder trokarlar›n abdominal kaviteye giriflidir. ‹kibin üçyüz yirmidört laparoskopi serisinde, Veress i¤nesi ve trokarlar›n giriflleri s›ras›nda as›l operatif ifllemlere göre daha fazla komplikasyon oldu¤u izlenmifltir.[33] Di¤er bir çal›flmada komplikasyonlar›n yar›s›n›n Veress i¤nesi ve trokarlar›n giriflleri s›ras›nda oldu¤unu göstermektedir.[34] Daha önce laparotomi geçiren ve operatif laparoskopi yap›lan 360 kad›nda abdominal duvar ile omentum ve barsaklar aras›ndaki adezyon s›kl›¤› de¤erlendirilmifltir.[35] Önceden midline insizyonu olan hastalarda, phannenstiel insizyonu olanlara göre daha fazla adezyon izlenmifltir. Jinekolojik endikasyonlar nedeniyle midline insizyon yap›lm›fl hastalarda, obstetrik endikasyonlara ba¤l› olarak uygulanm›fl tüm insizyon tiplerinden herhangi birine sahip olan hastalara göre daha fazla adezyon oluflmufltur. Barsak adezyonlar›, umblikus üzerinden midline insizyon sonras›nda daha yayg›nd›r. Yirmibir kad›nda yap›fl›k omentum ve barsak nedeniyle laparoskopik ifllem s›ras›nda direk hasar meydana gelmifltir. Abdominal skar ve alt›ndaki vissera aras›ndaki intraabdominal adezyonlar, laparotominin yayg›n sonucudur. Önceden laparotomi geçirmifl hastaya laparoskopi planland›¤›nda eski skar ile barsak ve omentum aras›nda adezyon varl›¤› mutlaka dikkate al›nmal›d›r. Veress ‹¤nesi Veress i¤nesinin intraabdominal yerleflimi, pnömoperitonyumu sa¤lamak için gereklidir. Veress i¤nesi körlemesine girildi¤i için uygunsuz boflluklara girebilir veya organlar› delebilir. Ard›ndan bas›nçl› CO2 verilmesi, ciddi komplikasyonlar yaratabilir. Önleme Perforasyon veya laserasyon riskini art›ran faktörler; barsak adezyonlar›n›, i¤nenin girifli s›ras›nda laterale do¤ru yer de¤ifltirmesini, girifl aç›s›n›n çok dik olmas›n› ve kontrolsüz, ani girifli içermektedir. Sakral promontoryum ve sakral e¤imin kolayca tan›mlanabilmesi için hasta horizontal pozisyonda olmal›d›r. Prematür Trendelenburg pozisyonundan kaç›n›lmal›d›r. Üst abdominal saha pnömoperitonyum için kullan›ld›¤›nda; i¤ne pevral kaviteye, mideye, karaci¤ere veya dala¤a batabilir. Endotrakeal entübasyon zorlu¤unda, uzam›fl maske veya elle havaland›rma s›ras›nda mide distandü hale gelebilir. Mide, Veress i¤nesinin yerlefltirilmesi s›ras›nda dahi yaralanabilir. Distandü mide, transvers kolonun alt abdomene do¤ru yer de¤ifltirmesine neden olarak Tablo 25.2: Jinekolojik Laparoskopi Komplikasyonlar› Laparoskopik ‹fllemler Tan›sal Minör Majör genifl adezyoliz Di¤er ‹leri ‹fllem Say›s› 4130 4213 1910 6370 898 Komplikasyon Nedeniyle Laparotomi 7 2 16 24 8 Oran/100 1.7 0.5 8.4 3.8 8.9