9 ADNEKS‹YEL K‹TLELER‹N YÖNET‹M‹ Bölüm 9.1. Adneksiyel Kitle Sophia Rothberger, Tanja Pejovic ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Volkan Noyan, Dr. Mehmet Behrengi Kahraman Adneksler, overler, fallop tüpleri ve broad ligament içindeki yap›lar› kapsayan pelvis içindeki anatomik bölgede yer al›r. Adneksiyel kitlelerin ay›r›c› tan›s›, bu bölgedeki hastal›klar›n genifl spektrumundan dolay› zordur. Adneksiyel kitleler çok s›kl›kla ovulasyon sürecindeki do¤al büyüme özellikleri ve neoplazi e¤ilimi nedeniyle overin kendisinden kaynaklan›r.[1] Adneksiyel kitlelerin de¤erlendirilmesi s›ras›nda, görüntüleme yöntemleriyle adnekslerin komflu organlardan net olarak ayr›lamamas› nedeniyle tablo daha komplike bir hal alabilir. Birleflik Devletler’de kad›nlar›n yaklafl›k %5 ile %10’u, yaflamlar› boyunca olas› ovaryen neoplazi nedeniyle cerrahi iflleme maruz kalacaklard›r.[2] Adneksiyel kitlelerin büyük ço¤unlu¤u benign özellikte olmakla birlikte, tan›sal de¤erlendirmede temel amaç malignitenin ekarte edilmesidir. ya da sekonder amenore olarak bildirilmifltir. Di¤er jinekoloji d›fl› tan›lar ise; Wilms’ tümörü, nöroblastom ve gastrointestinal anormallikleri içermifltir. Reprodüktif Ça¤daki Hasta Reprodüktif yaflta en çok görülen adneksiyel kitleler overin benign fonksiyonel kistleridir. Bunlar folikül kistleri, korpus luteum kistleri, teka lutein kistleri ve polikistik overlerdir. Fonksiyonel ovaryen kistler genellikle asemptomatik olup, 4-6 hafta aras›nda spontan olarak gerileme e¤ilimindedirler. Bazen bunlara çeflitli derecelerde pelvik rahats›zl›k, a¤r› ve disparoni efllik edebilir. Ek olarak bu kistlerden birinin rüptüre olmas›, peritoneal irritasyon ve olas› hemoperitoneuma yol açabilir. Fonksiyonel kistler ayn› zamanda torsiyone olabilir ve fliddetli a¤rya yol açabilirler. Di¤er benign durumlar endometriozis (ovaryen endometriotik kistler), fallop tüpleri ve overlerin pelvik enfeksiyona ba¤l› inflamatuar büyümeleri (hidrosalpinks, tubo-ovaryen abse), ektopik gebelik ve trofoblastik hastal›klard›r. Leiomyomlar düz kas orjinli, s›k görülen benign tümörlerdir. Cerrahi olarak ç›kar›lan uteruslarda %80 oran›nda görülürler ve en s›k uterus ve servikste tespit edilirler; buna karfl›n broad ligamentte de bulunabilirler. Fibroidler, posterior cul-de-sac a pedünküle olduklar›nda ya da dejenere olduklar›nda flüpheli ovaryen kitlelere benzeyebilirler. Gerçek benign ovaryen neoplaziler de adneksiyel büyümeye neden olabilirler. Bunlar s›kl›kla seröz ya da musinöz kistadenomlar ve benign kistik teratomlard›r (Tablo 9.1.2). Kistik teratomlar 30 yafl›ndan genç kad›nlardaki benign neoplazilerin %75’ini olufltururlar ve 3 germ hücre tabakas›n› içerirler. Musinöz ve seröz kist adenomlar genellikle multiloküle ve ince duvarl›d›r. Bunlar›n malign neoplazilerin öncüsü olup olmad›¤› net olmamakla birlikte, baz› de¤ifliklikler gerçek ovaryen intraepitelyal neoplaziyi temsil edebilir. Di¤er neoplastik süreçler paraovaryen kistler ve ovaryen ve fallop tüp kanserlerini içerir. Baz› durumlarda kitle klinik olarak belirsizli¤ini korur ve dolu mesane, kolondaki d›flk›, distandü çekum, peritoneal kist, apendiküler abse, divertiküler abse, Crohn hastal›¤›, ektopik böbrek, urakal kist, abdominal duvar tümörü, lenfoma, retroperitoneal sarkom, overe metastatik tümör ve gastrointestinal sistemin malign hastal›klar› gibi jinekoloji d›fl› nedenlerden kaynaklanabilir. ET‹YOLOJ‹ Adneksiyel kitlelerin ay›r›c› tan›s› yafla göre farkl›l›k gösterir (Tablo 9.1.1). Yafl, malignite olas›l›¤›n› de¤erlendirmede de en önemli faktördür. Ovaryen neoplazinin malign olma riski 12 yafl›ndan 29 yafl›na kadar 12 kat, 69 yafl›na kadar 60 kat artar.[3] Postmenopozal kad›nlarda adneksiyel kitlelerin düflünülenden daha s›k oldu¤una iliflkin kan›tlar›n artmas›yla birlikte, menarfl öncesi ve menopoz sonras› kad›nlarda saptanan kitleler anormal kabul edilmeli ve acilen de¤erlendirilmelidir. Premenarflal Hasta Prepubertal k›zlar›n gonadotropik hormonlar›n etkisinde olmamas›ndan dolay› fizyolojik kistler yayg›n de¤ildir. Bundan dolay› adneksiyel kitleler prepubertal k›zlarda reprodüktif yafllardaki kad›nlara k›yasla daha yüksek oranda maligndirler ve h›zla cerrahi eksplorasyona ihtiyaç duyulur. Fetus ve yeni do¤anda ise maternal hormonlar›n etkisiyle foliküler kistler görülebilir. Bunlar 6 ayl›kken kendi kendilerine gerileme gösterirler. Histolojik olarak prepubertal ovaryen neoplazilerin ço¤u germ hücre kökenlidir. Abdominal a¤r› en çok görülen semptom olup, torsiyon olgular›n yaklafl›k %20’sinde mevcuttur. Ehren ve ark. [4] farkl› histolojik tiplerde 63 ovaryen tümörlü hastay› içeren bir seri yay›mlam›fllard›r. Kesin tan› olgular›n %65’inde benign teratom olarak bildirilmifltir. Hastalar›n %21’inde ç›kar›lan tümör maligndir. 12 yafl›ndan küçük hastalar››n tümünde germ hücreli tümör saptanm›fl, yaln›z 4 yafl›ndaki bir k›zda epitelyal tümör bulunmufltur. Apandisit en yayg›n yanl›fl tan› olmufltur. Adneksiyel kitlenin daha nadir görülen semptomlar›, puberte prekoks, hirsutizm, üriner yak›nmalar ve primer Postmenopozal Hasta Postmenopozal kad›nlardaki herhangi bir ovaryen büyüme anormal kabul edilmeli ve aksi ispat edilinceye kadar 179