Major Damar Hasarlar› — 521 Tablo 20.1.1: Bildirilen Major Damar Hasarlar›nda Cerrahi Atanlar Vena Kava Aorta Cerrahi Alan J‹NEKOLOJ‹K CERRAH‹ Adezyolizis Kaynaklar 6-10, 17, 19,21,22,27, 32,36, 38,43,55, 59-78 63,68,76 7, 19,21,36, 59, 76-78 60,63,76 17, 75,76 76 4, 10, 12, 15, 16, 23-26, 28, 30, 35,54,58,79-108 10, 12, 15, 23-26, 28, 30,35, 54, 58, 79-106 16,106 4, 25, 107, 108 44,109-111, 112,113 44, 109-111 112 113 114 114 ‹liak Ven ‹liak Arter Tubal sterilizasyon Endometriozis eksizyonu lenfadenektomi Laparoskopi-asiste vajinal histerektomi (LAVH) fiekil 20.1.1. Laparoskopi s›ras›nda en s›k yaralanan majör damarlar. GENEL CERRAH‹ Kolesistektomi 100 laparoskopi vakas›nda daha s›k meydana geldi¤ini bildirir.[30] Buna ra¤men di¤er çal›flmalar [32,42] tecrübeli laparoskopik cerrahlar›n kariyerleri süresince major damar hasarlar›n›n sporadik olarak ortaya ç›kt›¤›n› iddaa etmifllerdir. Buna ba¤l› olarak tecrübeden ba¤›ms›z olarak major damar hasarlar›ndan kaç›nmak için çaba gösterilmelidir. Apendektomi F›t›k tamiri ÜROLOJ‹K CERRAH‹ Nefrektomi Adrenalektomi Prostatektomi PED‹ATR‹K CERRAH‹ Diagnostik Laparoskopi Anatomik ‹flaretler Anatomik iflaretlerin ve iliflkilerinin iyi bilinmesi major damar hasar›ndan kaç›nmada önemli bir yard›mc›d›r. Bir çal›flmada aortik bifurkasyonun non-obez kad›nlar›n %50 sinden fazlas›nda umblikusun sefalik taraf›nda yerald›¤› bulunmufltur.[40] Bu yüzde, vücut kütle indeksi artt›kça kademeli olarak azalm›flt›r, buna ra¤men aortik bifurkasyo obez vakalar›n %30’a eflit yada daha az oran›nda hastada umblikusa göre sefalik tarafta yeralm›flt›r. Ayn› çal›flmada sol iliak venin daima median çizgiyi umlikusun sefalik k›sm›nda çaprazlad›¤› ve bunun hasta karakteristi¤inden ba¤›ms›z oldu¤u tan›mlanm›flt›r. Di¤er önemli bir anatomik iliflkide, cilt ve retroperitoneal vasküler yap›lar aras›ndaki mesafeye de¤inilir.[5,16] Umblikustan cilt insizyonu s›ras›nda oluflan aortik lezyonu bildiren bir çal›flmada umblikus ile aorta aras›ndaki mesafenin 2 cm düzeyine kadar azald›¤› bildirilmifltir.[33] Bu mesafedeki azalma genel anestezinin indüksiyonundan sonra ve takibeden muskular gevflemeyle birlikte ba¤›rsa¤›n laterale hareketi sonras› meydana gelir. hastan›n sol yan›nda duran bir cerrah taraf›ndan yerlefltirilmifltir. Bu pozisyon girifl yönünü ve gücünün uygulanmas›nda hassas kontrolü önler. Bu problem fasyan›n güçlü resistans› ile artar. Basit ama etkili bir öneri cerrah›n trokar›n yerlefltirildi¤i tarafta bulunmas› olup, bu meydana gelebilecek denge kayb›ndan kaç›n›lmas›n› sa¤lar. TEDAV‹ Tedavi s›kl›kla aç›k onar›ma dönüfl fleklindedir, ama laparoskopik onar›mda tan›mlanm›flt›r. Her iki yaklafl›mda da damar hasar›n›n h›zl› tan›s› etkili tedavinin sa¤lanmas›nda anahtar rolü tafl›r. Aç›k Hasta Pozisyonu Hastan›n operasyon masas›ndaki pozisyonu ayr›ca önem tafl›r.[5] Orta boylu hastalarda tahmin edilen cilt ve retroperitoneal damarsal yap›lar aras›ndaki mesafe 6 cm’dir. Trendelenburg pozisyonu ile sakral promontoryumun anterior rotasyonu meydana gelir ve bu hareket aortik bifurkasyoyu cilde do¤ru yaklaflt›r›r.[32,40,43] Bu nedenle bu vücut fleklindeki hastalara laparoskopi yap›l›rken bu kayma ak›lda tutulmal›d›r. E¤er i¤ne/trokar girifl yerinden kan geliyorsa yada laparoskop ile retroperitoneal hematom tan›mlan›yorsa derhal laparotomi için gerekli haz›rl›klar yap›lmal›d›r.[4] Retroperitoneal hematomlarda intraperitoneal alanda minimal serbest kan saptanmas› nadir de¤ildir. Bafllang›ç kontrolünde kanama bölgesine direkt bas› yap›lmal› (ellerle, kompresle yada vaskuler klemple) ve kanama üstündeki periton aç›lmal›d›r.[17] Bu noktada hasara u¤ram›fl damar›n atravmatik kontrolü yap›lmal›, serbest kan aspire edilmeli ve onar›m sa¤lanmal›d›r. Kanama alan› tam olarak gözlenmeli ve damar arka duvar hasar›n›n ekarte edilebilmesi için incelenmelidir.[14] Genifl ve komplike hasarlarda vasküler cerrah›n tecrübesinden ve asistans›ndan yararlan›lmal›d›r.[4,5,17,19] Cerrah›n Pozisyonu Di¤er önemli bir faktör cerrah›n pozisyonudur. Major damar hasar›n›n bildirildi¤i bir vakada [5] sa¤ lateral trokar