22 TEMEL CERRAH‹ E⁄‹T‹MDE LAPAROSKOP‹ S‹MÜLATÖRLER‹ Wm. LeRoy Heinrichs Çeviri: Dr. Fatih fienda¤, Dr. Burak Zeybek Videoendoskopik cerrahi her fleyi de¤ifltirdi! Cerrahlar art›k hastalar› de¤il; onlar›n imajlar›n› opere etmektedirler. Heinrichs, 2005 Laparoskopik cerrahi ö¤renim ve prati¤inde, cerrahlara yard›mc› çeflitli simulatörler mevcuttur. Bunlar›n bir ço¤unun e¤itimdeki do¤rulu¤u ve etkinli¤i kan›tlanmakla beraber bunlar› kullananlar›n cerrahi performanslardaki ustal›k ve güvenli¤in net bir flekilde geliflme gösterdi¤i izlenmifltir. Bugünün cerrahi simulatörleri sayesinde laparoskopik prosedürleri uygulamak için gerekli olan temel teknik beceriler elde edilebilmektedir. Literatürde bugüne kadar yay›nlanan sonuçlara bak›ld›¤›nda da cerrahi e¤itimdeki de¤eri anlafl›labilir. Simulatörler sunduklar› gerçeklik derecelerine göre çeflitli flekillerde kategorize edilebilirler; • Fiziksel objelerin kullan›ld›¤› box trainer’lar (ipek ipler, çiviler, lateks tüpler, halkalar) • Fiziksel objelerin veya sanal imajlar›n›n (tüpler, toplar, bantlar, vs) bilgisayar tabanl› monitörlere yans›t›lmas› • Sanal üç boyutlu (3D) simulasyon modelleri ile gerçek doku ve organlar Baz›lar›, gerçek objelerin manipulasyonu için hakiki cerrahi enstrümanlar sa¤larken, di¤erleri sanal objelere dokunma hissiyat› veren ara birimler olufltururlar ve bunlar›n her biri temel becerilerin, enstrüman-doku manipulasyonlar›n›n ö¤renimine olanak sa¤larlar. Ö¤renmede iki önemli unsur olan dokunma hissi ve fliddeti di¤erlerinden ayr›l›r ve bunlar yüksek do¤ruluklu sistemler sayesinde ö¤renilebilir. Bugün için, içinde toplam 26 e¤itim modülünü bar›nd›ran 5 temel e¤itim trainer’› ticari olarak sunulmufltur. Ancak bunlar›n pek az› sanal 3D insan anatomisi içermekle birlikte, ayr›ca endovasküler prosedürlerin ö¤reniminde kullan›lan sadece 3 sistem mevcuttur. G‹R‹fi Mezuniyet sonrasi akreditasyon komitesi’nin (ACGME) gelece¤e bak›fl projesi kapsam›nda tüm hekimlerin, t›bbi becerilerini gelifltirmeleri amaçlanm›flt›r. Bu proje kapsa552 m›nda ACGME [1,2] 6 yetkinlik üzerinde durmaktad›r: Hasta bak›m›, t›bbi bilgi, pratik-tabanl› ö¤renim ve geliflim, kifliler aras› iletiflim becerileri, profesyonellik, ve sistem tabanl› e¤itim. Cerrahi teknik becerilerin ö¤renilmesi, sürdürülmesi çal›flmalar› hasta bak›m› ve pratik tabanl› ö¤renme ve geliflim bölümleri içine yerlefltirilmifltir. Cerrahi prosedürlere teknik bilgilerin entegrasyonu ise sistem tabanl› e¤itim kapsam›ndad›r. Özellikle aç›k prosedürlerden minimal invaziv prosedürlere geçilmesinin avantajlar›n›n ortaya konmas›yla, son y›llarda stajyerleri ameliyathaneye haz›rlamak için bir çok in vitro metod gelifltirilmifltir. Önceleri cerrahi e¤itimde model olarak kullan›lan, usta-ç›rak modeli, bugün için laparoskopik cerrahi e¤itimde uygun görülmemektedir.[3] Bunun yerini sentetik objelerin kullan›m›, hayvan modelleri ve video e¤itimleri gibi yeni modeller alm›flt›r. Tüm bunlar ›fl›¤›nda teknik becerileri gelifltirmek ad›na, cerrahi e¤itim programlar› içine klinik beceri laboratuarlar›, parça-görev trainerlar› ve hayvan cerrahileri dahil edilmifltir. Bugünün cerrahi uygulamalar› yeni teknik becerilerin uygulanmas›n› ve hasta güvenli¤inin daha fazla artt›r›lmas›n› gerektirdi¤inden [3,4], minimal invaziv cerrahi e¤itimi alternatif metodlara ihtiyaç duymaktad›r. Simulatörler, cerrahi becerilerin, objektif ve planl› teknik beceriler fleklinde uygulanmaya bafllamas›yla geliflmifltir.[5,6] ‹lk bafllarda genel cerrahi stajyerlerinin kulland›¤› bu simulatörler, daha sonra kad›n do¤um stajyerlerinin e¤itimi amac›yla da kullan›lmaya bafllanm›flt›r.[7] Bunlardan önce, cerrahlar, kendilerine karton kutular, televizyona ba¤lad›klar› kameralar ve disposable aletlerle tarinerlar oluflturmufllar ve bunlar›n içinde e¤itimleri için çiviler, vidalar, teller ve köpükler kullanm›fllard›r. Profesor Kurt Semm’in WISAP firmas› taraf›ndan pazarlanan meflhur Pelvi-Trainer’›n›n ard›ndan Ethicon firmas›n›n portatif ürünü piyasaya sunuldu. Bunlar gibi çok geliflmemifl yüzlerce trainer, asistan e¤itim programlar›nda kullan›ld›. Son dönemlerde ise 3DMed, Simulab ve Amerikan gastrointestinal endoskopik cerrahlar› derne¤i’nin (Society of American Gastrointestinal Endoscopic SurgeonsSAGES) laparoskopik cerrahi ilkeleri trainer› piyasaya sunulmufltur.[8,9,10] Bu sistemler performans ile ilgili herhangi bir data ölçmemesine ra¤men, instruman ve objelere ‘do¤al’ dokunma duyusunu gelifltirirler. Daha sonra bu