Bölüm 16.2. Laparoskopik Lenfadenektomi Farr Nezhat ve M. Shoma Datta Çeviri: Dr. Ça¤atay Taflk›ran, Dr. Seçkin Öz›fl›k Jinekolojik kanserli hastalarda prognoz, uluslararas› jinekoloji ve obstetri federasyonunun (FIGO) yay›nlad›¤› evreleme sistemlerinde tan›mlanan hastal›k evresi ile uyumluluk göstermektedir. Lenf nodu durumu jinekolojik kanserlerdeki en önemli prognostik faktörlerden birisidir ve pelvik ve/veya para-aortik lenf nodlar›n›n histolojik de¤erlendirme için cerrahi olarak uzaklaflt›r›lmas› evrelemede çok önemli bir bölümdür. Ayr›ca büyük lenf nodlar›n›n sitoredüksiyonunun teröpatik yarar› vard›r. Genifl eksizyon kullan›larak laparotomi yoluyla yap›lan lenfadenektomi, s›kça önemli derecede intra ve perioperatif morbiditeye neden olur. ‹lk kez Dargent ve Salvat [1] 1989’da jinekolojik kanser tedavi yönetiminde laparoskopik pelvik lenfadenektomiye de¤inmifllerdir. 1991’de Querleu ve arkadafllar› [2], 39 serviks kanserli hastada laparoskopik pelvik lenfadenektomiden bahsetmifllerdir. ‹lk laparoskopik paraaortik lenfadenektomi Nezhat ve arkadafllar› [3-5] taraf›ndan yay›nlanm›flt›r. 1991- 1993 y›llar› aras›nda serviks kanserli hastalara laparoskopik radikal histerektomiye ek olarak pelvik ve para-aortik lenfadenektomi yap›lm›flt›r. Bu tarihten sonra serviks, endometriyum ve over kanseri ve hatta ürolojik malignansi ve lenfomalarda laparoskopik lenfadenektominin yarar› ve güvenilirli¤i ile ilgili pek çok yay›n yap›lm›flt›r. Videolaparoskopun, konvansiyonel tekniklere k›yasland›¤›nda hem komplikasyon hem de anatomik görünüm aç›s›ndan daha üstün oldu¤una dair pek çok yay›n yap›lm›flt›r. Son zamanlarda laparoskopik lenfadenektominin sonuçlar› ve komplikasyonlar› ile ilgili say›s›z literatür mevcuttur. Güncel yay›nlar öncü laparoskopistlerin yeteneklerindeki ve laparoskopik ifllemleri destekleyen çeflitli enstrümanlardaki geliflmeyi yans›tmaktad›r. TEKN‹K Pelvik ve para-aortik lenfadenektomi, histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi öncesinde ya da sonras›nda yap›labilir. Teknik olarak laparoskopik yaklafl›m›n pelvik ve paraaortik lenfadenektomiye spesifik pek çok yarar› mevcuttur. Laparoskop operatif alana 7-10 kat büyütme sa¤lar, bu da küçük damarlar›n tespitine olanak sa¤lar. Ek olarak pnömoperitoneum pelvik boflluklar›n oluflumunu sa¤lar ve venöz kanamay› azalt›r. Böylelikle temiz operatif diseksiyon sa¤lan›r ve nodal kümelerin görünümü kolaylafl›r. Pelvik Lenfadenektomi Pelvik lenfadenektominin ilk basama¤› broad ligamentin anterior ve posterior yapraklar›n›n round ligamenti insize ederek ve broad ligamenti infundibulopelvik ligamana la436 teral ve paralel disseke ederek a盤a ç›karmakt›r. Posterior peritonu açmak ve üreteri tespit amaçl› infundibulopelvik ligamana paralel ya da lateral olacak flekilde broad ligamana insizyon yap›l›r. Aspirasyon irrigatör probu, tutucu ve makaslar kullan›larak paravezikal boflluk oluflturulur. S›n›rlar›n› medialde oblitere hipogastrik arter, mesane, vajina, lateralde ise pelvik boflluk oluflturur. Bu flekilde avasküler paravezikal boflluk oluflturularak obturatör sinir ve pelvik duvar damarlar›n›n distal k›s›mlar›n› görüntülemek mümkün olur. Oblitere hipogastrik arter ve eksternal iliyak ven paravezikal bölgenin iflaretleridir. Bu damarlar›n lateralinde, eksternal iliyak ven ve obturatör internus kas›n›n mediyalindeki boflluk keskin diseksiyon ile yarat›l›r. Bu bölge avasküler oldu¤undan elektrokoagülasyona gerek kalmaz. Bu alan bir kere oluflturuldu¤unda lateralde levator tabaka ve kemik yan duvar, anteriorda ise obturatör sinir ve damarlar ortaya ç›kar. Bu andan itibaren pelvik lenf nodlar› güvenilir bir flekilde ç›kar›labilir. Lateralde psoas kas›n›n üzerinden bafllay›p mediyale do¤ru ilerlemek genitofemoral siniri korumufl olur. Derin sirkumfleks iliyak venin, eksternal iliyak arterin distal porsiyonunu çaprazlad›¤› seviyede, eksternal iliyak lenf nodlar eksternal arter ve venler boyunca ana iliyak damarlara kaudal olarak eksize edilir (16.2.2). Oblitere umblikal arter ve eksternal iliyak venin alt›ndan ve arkas›ndan yap›lan kör diseksiyon ile obturatör alan aç›l›r ve sinir tespit edilir (16.2.3). Hastalar›n büyük k›sm›ndan obturatör arter ve ven obturatör sinirin dorsalinde yer almas›na ra¤men %10’unda sinirin anteriorunda aberran obturatör ven bulunur. Obturatör lenf nodlar› eksternal iliyak venin alt›ndan tutulur ve mediale do¤ru traksiyon yap›l›r. Böylelikle nodal zincir obturatör sinir ve damarlardan ayr›lm›fl olur ve nodlar hipogastrik artere do¤ru disseke edilir. Sinirin anterior ve lateralindeki, eksternal iliyak venin medial ve inferiorundaki nodal doku kör ve keskin diseksiyonlar ile ç›kar›l›r. Obturatör ve eksternal iliyak damarlar aras›daki venöz anastamozlar yaralanmadan korunur. Obturatör fossa lenf nodlar›, obturatör sinirin obtüratör kanal boyunca ve ana iliyak arterin bifürkasyonundan yukar› do¤ru pelvisi terk etti¤i bölgeye kaudal olarak eksize edilir. Her nodal demetin ç›kar›lmas›ndan önce, her bir pedikül elektrokoagülasyon, endoskopik hemoklip ve harmonik makaslar ile ligate edilerek lenfokist oluflumu engellenir. Lenf nodlar› en büyük trokarlardan paketler halinde ç›kar›l›r. Böylelikle potansiyel malign özellikteki lenf nodu dokusu ile abdominal duvar aras›ndaki kontakt engellenir. Künt ve keskin diseksiyonlar kullan›larak eksternal iliyak damarlar ve oblitere hipogastrik arter aras›daki lenf nodla-