Laparaskopi Prensipleri — 41 Tablo 4.1.1: Bir Günlük Barsak Haz›rl›¤› 1. Operasyondan önce s›v› g›dalarla beslenme 2. Bir galon GoLYTELY 3 saatte laparaskopiden önceki akflam ya da yatmadan önce 45 ml Fleet Phospho-Soda oral olarak 3. Yatmadan önce ve sabah birer defa Fleet enema lavman 4. 23:00’te oral 1 gr metronidazole 5. ‹fllemden 1.5 saat önce 1g sefoksitin intravenöz Tablo 4.1.2: Üç Günlük Barsak Haz›rl›¤› 1. gün Yatmadan önce 100 cc Fleet Phospho-Soda oral 2.gün S›v› g›da diyeti 3.gün S›v› g›da diyeti Ö¤len 10 mg proklorperazine oral 14:00 de 1 galon GoLYTELY içilmeye bafllanacak 1 gr neomisin oral 18:00 de ve 23:00 te 1 gr eritromisin oral 18:00 de ve 23:00 te Yatmadan önce 1 Fleet enema ‹fllem günü Hastaneye gelmeden önce 2 adet enema Veres i¤nesi ve birinci trokar için optimal uygulama bölgesi cildin fasial tabakaya ve anterior parietal peritona yap›flt›¤› subkutanöz ya¤ veya kas dokusunun bulunmad›¤› umbilikus bölgesidir (fiekil 4.1.2). Transumbilikal yaklafl›m cilt ve peritoneal kavite aras›nda obez hastalarda dahi en k›sa mesafedir. Birinci trokar myoma uteri nedeniyle büyümüfl uterusu olan hastalarda, gebelerde, ya da paraaortik lenf nodu diseksiyonu yap›lacak olan hastalarda umbilikusun yaklafl›k 4-6 cm afla¤›s›na uygulan›rlar. ‹¤ne uygulanmadan önce birinci trokar› yerlefltirecek büyüklükte transvers ya da vertikal kutanöz insizyon uygulan›r. Vertikal uygulanan umbilikus insizyonlar› daha iyi kozmetik sonuçlar vermektedir.[4] Umbilikus insizyonu yap›l›rken allis klempi ya da cilt hook’u ile umbilikus alttan tutularak abdominal yap›lardan uzaklaflt›r›l›r. ‹¤ne girilmeden önce kontrol edilmelidir. Genel olarak hasta yatay pozisyonda iken i¤ne girifl aç›s› yaklafl›k 45°dir. Hafif trendelenburg pozisyonu ola¤an bölgeleri de¤ifltirir (fiekil 4.1.3). Bu teknikle yeteri kadar deneyim kazan›ld›ktan sonra 90°’lik aç› ile transumbilikal girifl önerilir. ‹lk olarak abdominal aort ve sakral promontorium palpasyonu önerilir. Hasta tamamen düz konumda ve masa cerrah›n veres i¤nelerinin giriflini kontrol edecek flekilde olmal›d›r (fiekil 4.1.4). Veres i¤nesi sakral promontoryuma do¤ru girilir (fiekil 4.1.5). Cerrah ve asistanlar karfl›l›kl› olarak cildi ve ya¤ dokusunu kald›r›rlar (fiekil 4.1.6).[5] Obez hastalarda peritoneal kaviteye 90° aç› ile girilmelidir. Zay›f bireylerde vital yap›lar kar›n duvar›na daha yak›n olmas› nedeniyle cerrah kar›n duvar›n›n kalkt›¤›ndan ve i¤nenin sadece küçük bir k›sm›n›n abdominal kaviteye girdi¤inden emin olmal›d›r. Bu nadiren veres i¤nesinin ya da trokar›n 2-3 cm’inden fazlas›d›r. Vücut kitle indeksi göz önünde bulundurulmadan 97 hastada yap›lan prospektif bir çal›flmada aort bifurkasyonun trendelenburg pozisyonunda iken supin pozisyonu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda umbilikusa kaudal olmaya daha e¤ilimlidir. Tahmini lokalizasyonu veres girilirken ya da primer trokar girilirken yan›lt›c› olabilir. Hekim ifllem yap›l›rken major damar yaralanmalar›na karfl› dikkatli olmal›d›r. Damla Yöntemi Do¤ru i¤ne yerlefltirilme ifllemi damla yöntemi ile yap›l›r. Bir damla salin veres i¤nesinin ortas›na abdominal duvara girildikten sonra abdomen duvar› negatif bas›nc›n devam›n› sa¤lamak için kald›r›larak damlat›l›r. Bu bulgunun olmamas› veres i¤nesinin do¤ru yerde olmad›¤›n› gösterir. Enjektör Testi Alternatif olarak 10 ml salin içeren enjektör veres i¤nesine tak›l›r ve aspirasyon ile barsak içeri¤i mi kan m› oldu¤u anlafl›l›r (fiekil 4.1.7). Salin peritoneal kaviteye enjekte edilir ve e¤er i¤ne do¤ru yerlefltirildiyse s›v› geri çekilemez çünkü intraperitoneal olarak yay›lm›flt›r. ‹¤ne e¤er adezyonlara girdiyse ya da preperitoneal aral›ktaysa s›v› aspire edilerek geri çekilir. E¤er i¤ne damarsal yap›lara ya da barsaklara gelirse karakteristik içerikler gelir. Do¤ru veres i¤nesi girilmesi için ek tablolar Tablo 4.1.3.’te anlat›lm›flt›r. Veres i¤nesi bir kere do¤ru girildikten sonra trokara ba¤l› yaralanmalar trokar girilmeden önce abdominal tarama yöntemi ile engellenebilir. Abdomen taramas› için 18 gauge sapinal i¤ne k›smen salin ile ‹ntraperitoneal lokalizasyon do¤rulanmas› Uygun pnömoperiton sa¤lan›lamad›¤› durumlar hastay› komplikasyonlara yatk›n hale getirir. fiekil 4.1.1. Hasta dorsolitotomi pozisyonundad›r, fakat suprapubik trokarlar› manüple edebilmek için kalçalar fleksiyonunda de¤ildir.