510 — Venita Chandra, Sanjeev Dutta ve Craig T. Albanese fiekil 18.1. (A) 1.2- , 2.7- ve 4 mm’lik teleskoplar bebeklerdeki ifllemler için kullan›fll›d›r. (B) Tek kullan›ml› veya tekrar kullan›ml›k portlar. Tekrar kollan›ml›k 3 mm’lik portun ciltte yer de¤ifltirmesini önlemek için sütüre edilebilen k›rm›z› plastik kateter parças› portun gövdesi etraf›na yerlefltirilmifltir. (C) Eriflkin boy enstrümanlar›na k›yasla bebeklerde kullan›m› daha uygun olan 3 mm’lik k›sa (18-cm) enstrümanlar. POZ‹SYON Aç›k cerrahinin aksine, minimal giriflim, cerrah›n video monitör ve operasyon alan› ile ayn› hatta durmas›n› gerektirir. Bundan dolay› hastalar operasyon masas›na ço¤unlukla al›fl›lmad›k lokalizasyon ve pozisyonda yerlefltirilir. Örne¤in, infantil piloromiyotomi ve Hirschsprung hastal›¤› veya imperfore anüs için intestinal pull-through ifllemleri, en iyi olarak, çocuk masada yan dönmüfl pozisyonda iken yap›l›r. Fundoplikasyonda küçük çocuklar masan›n en sonuna yat›r›l›p bacaklar›na kurba¤a pozisyonu verilirken daha büyük çocuklar ve adolesanlarda özengi pozisyonu kullan›l›r. Neredeyse tüm aç›k torakotomi ifllemlerinde kullan›lan geleneksel lateral dekubit pozisyonunun aksine torakoskopide pozisyon, yüksek oranda, cerrah›n mediastinumda nereyi ameliyat edece¤ine ba¤l› olarak de¤iflir. Ön mediastenum ifllemlerinde (örn, timektomi) hastaya masadan 30° yükseltilmifl yar›-süpin pozisyon verilir. Orta mediastinal ifllemlerde yan dekübit pozisyonu gerekirken, arka mediastinal ifllemlerde hastaya masadan afla¤› yukar› 30° yüksek yüzüstü yatar pozisyon vermek gerekir. Düflük bas›nç insuflasyonu, akci¤er izolasyonu ve bu pozisyonlar akci¤erin operasyon alan›ndan uzaklaflmas›n› sa¤lar ve bir akci¤er retraktörüne asl›nda hiç gerek duyulmaz. Benzer flekilde laparoskopik ifllemler en iyi, yine elle retraksiyon ihtiyac›n› gidermek ad›na, kar›n içi organlar› operasyon alan›ndan uzaklaflt›rmak için masan›n yukar›/afla¤› e¤imli veya sa¤a/sola dönük oldu¤u pozisyonlar birlefltirilerek yap›l›r. at) ifllemler için kal›c› mesane kateterizasyonu gerekmektedir. Çocuklar, adolesan ve eriflkinlere k›yasla daha ince kar›n duvar› ve daha k›sa ön-arka kar›n çap›na sahip olduklar› için aorta, vena kava, mezenterik damarlar, mesane, barsak ve nadiren urakus ve umbilikal damarlar gibi altta yer alan yap›lar› yanl›fll›kla yaralamamak için bu yafl grubu hastalarda dikkatli olmak gerekir.[16-18] Bebek ve çocuklarda mesanenin, idrar ile doldu¤unda umbilikus seviyesine kadar uzanabilen intraperitoneal bir organ oldu¤u unutulmamal›d›r. Cerrah›n rahat› ve deneyimine ba¤l› olarak insuflasyon ya veres i¤nesi yada aç›k (Hasson) teknik ile yap›l›r. Ço¤u pediatrik cerrah ilk trokar› (teleskopik) göbe¤in ortas›na yerlefltirir. Bu yaklafl›m bu alan›n iyice temizlenmesini ve profilaktik anti-stafilokokal antibiyotik (örn, cephazolin) kullan›m›n› gerektirir. Di¤er tüm trokarlar do¤rudan görüfl alt›nda yerlefltirilir. SEÇ‹LM‹fi ÇOCUK CERRAH‹S‹ ‹fiLEMLER‹ Son on y›lda çocuklarda minimal cerrahi giriflim ifllemleri inan›lmaz bir h›zla ço¤alm›flt›r. Halen yap›lmakta olan cerrahi ifllem tipi ve say›s› oldukça fazlad›r (Tablo 18.1) Bu bölümde (kar›n, toraks, subkütan saha, uterus operasyonlar›n› gerçeklefltirmek için özgün teknik ilerlemelere odaklanarak) bu ifllemlerden birkaç›na yer verilecektir. Pilor Stenozunda Piloromiyotomi TROKAR YERLEfiT‹RME Entübasyon sonras› mide boflalt›l›r ve Crede manevras› (elle kompresyon) mesane boflalt›l›r. Sadece uzun (≥2 saYenido¤an döneminde pilorik kas› ay›rmay› öneren Ramstedt piloromiyotomi yöntemi ilk olarak 1912 y›l›nda tarif edilmifltir ve 100 y›ldan daha fazla bir süredir bu hastal›ktaki tedavi seçimidir. Laparoskopik yaklafl›mda da kas ayr›l-