802 B Ö L Ü M 21 Kemikler, Eklemler ve Yumuşak Doku Tümörleri Osteoporoz, düz radyografilerde kemik kitlesinin %30 ila %40’ı kaybolmadan güvenle saptanamaz ve kan kalsiyum, fosfor ya da alkalen fosfataz seviyelerinin ölçülmesi tanısal değildir. Bu nedenle osteoporoz, bulgusu olmayan kişilerde taranması zor bir durumdur. Biyopsi dışında (nadiren yapılır), kemik kaybını en iyi değerlendirebilenler, çift-enerjili X-ışını absorptiometrisi ve kantitatif bilgisayarlı tomografi gibi kemik dansitesini ölçen özelleşmiş radyografik tekniklerdir. Senil ve postmenopozal osteoporozun önlenmesi ve tedavisi, egzersiz, uygun kalsiyum ve D vitamini alınması ve yıkımı engelleyen farmakolojik ajanların (bifosfonatlar) kullanımını içerir. Bifosfonatlar osteoklast aktivitesini azaltır ve osteoklast apoptozuna neden olurlar. Osteoklast aktivasyonunu engelleyen bir anti-RANKL antikor olan denosumab, bazı postmenopozal osteoporoz türlerinin tedavisinde umut vermektedir. Osteoporoz farmakoterapisindeki en önemli zorluk kemik yapımı ve yıkımının birbirinden bağımsız hale getirilememesidir. Bu kısıtlılığı aşmaya yönelik bazı yeni ajanlar halen klinik deneylerden geçirilmektedir. Her ne kadar kırıkları önlemek için menopozal hormon tedavisi kullanılmış ise de komplikasyonlar, özellikle de derin ven trombozu ve inme, daha seçici östrojen reseptörü modülatörleri arayışına neden olmuştur. Resim 21.6 Kompresyon kırıkları ile kısalmış osteoporotik vertebral korpusun (sağda) normal vertebra korpusuyla (solda) karşılaştırılması. Osteoporotik vertebrada karakteristik olarak yatay trabeküllerin yok olduğuna ve dikey trabeküllerin kalınlaştığına dikkat ediniz. M O R F O LO J İ Osteoporozun karakteristik özelliği kemiğin histolojik olarak normal, ancak miktarının azalmış olmasıdır. Postmenopozal ve senil osteoporozda tüm iskelet etkilenir, ancak bazı kemiklerde tutulum daha ağır olma eğilimindedir. Postmenopozal osteoporozda, artmış osteoklast aktivitesi özellikle yüzey alanı fazla olan kemikleri ya da vertebra korpuslarının süngersi kompartmanı gibi, kemiklerin fazla yüzey alanı olan kısımlarını etkiler (Resim 21.6). Trabeküler levhalar delinir, incelir ve birbirleri ile olan bağlantıları kaybederler (Resim 21.7) ve bu durum, zamanla ilerleyen mikrofraktürlere ve sonunda vertebranın çökmesine yol açar. Raşitizm ve Osteomalazi Hem raşitizm hem de osteomalazi D vitaminnin yetersizliği ya da metabolizmasının anormalliğine bağlı klinik tablolardır (Bölüm 8’de ayrıntılandırılmıştır). Raşitizm, hastalığın büyüme kıkırdaklarında kemik üretiminin aksadığı çocukluk çağında görülen şeklidir. Osteomalazi ise, hastalığın yeniden biçimlenme sırasında oluşan kemiğin, kırık olasılığını arttıracak kadar az mineralize olduğu erişkin tipidir. Temeldeki problem, mineralizasyonun bozulması ve mineralize olmayan matriksin birikmesidir. Klinik Seyir Osteoporozun klinik bulguları hangi kemiklerin tutulduğuna bağlıdır. Torasik ve lomber bölgelerde oluşan vertebra kırıkları sıklıkla ağrılıdır ve çok sayıda olduklarında, boyda belirgin kısalmaya ve lomber lordoz ve kifoskolyoz gibi çeşitli şekil bozukluklarına yol açabilirler. Femur boynu, pelvis ya da omurga kırıklarını izleyen hareketsizlik, yılda 40.000 ila 50.000 ölümle sonuçlanan pulmoner emboli ve pnömoni gibi komplikasyonlara neden olur. Hiperparatiroidi PTH’nın aşırı üretimi ve aktivitesi, osteoklast aktivitesinde artışa, kemik yıkımına ve osteopeniye yol açar. Her ne kadar iskeletin tamamı etkilense de radyolojik olarak bazı kemiklerde osteopeni daha belirgindir (örn. falankslar). İzole hiperparatiroidinin sıklığı tepe noktasına erişkin yaşların ortasında, multipl endokrin neoplazinin (MEN, tip I ve IIA) bir bileşeni olarak ise biraz daha erken yaşta ulaşır. Patogenez Bölüm 20’de bahsedildiği gibi, PTH aşağıdaki etkileri ile kalsiyum homeostazında merkezi bir rol oynar: • Osteoklast aktivasyonu, kemik yıkımının artması ve kalsiyum mobilizasyonu. PTH, bu etkiyi osteoblastlardaki RANKL ekspresyonunu arttırarak dolaylı yoldan sağlar. • Renal tubullerden artmış kalsiyum tutulumu. • Fosfatların idrarla atılımının artması • Böbreklerde aktif vitamin D, 1,25(OH)-D sentezinin artması. Aktif vitamin D, barsaklardan kalsiyum emilimini Resim 21.7 İlerlemiş osteoporozda, hem medulla trabeküler kemiği (aşağıda), hem de kortikal kemik (yukarıda) belirgin ölçüde incelmiştir.