530 B Ö L Ü M 13 Akciğer yer tüberkülozda, tüberkülozun en belirgin olduğu organlar karaciğer, kemik iliği, dalak, adrenal bezler, meninksler, böbrekler, tubalar ve epididimdir (Resim 13.37). Hematojen yayılımın olduğu herhangi bir organ ya da dokuda izole organ tüberkülozu görülebilir ve bu durum tüberkülozun klinik prezantasyonunun bulgusu olabilir. Tutulan organlar tipik olarak meninksler (tüberküloz menenjit), böbrekler (renal tüberküloz), adrenal bezler, kemikler (osteomyelit) ve tubalardır (salpenjit). Vertebraların tutulmasına Pott hastalığı denir. Nekrotik dokular içeren paraspinal “soğuk” apseler doku planları arasında yayılabilir ve intraabdominal ya da pelvik bir kitle şeklinde kendini gösterebilir. Lenfadenit, ekstrapulmoner tüberkülozun en sık formudur ve sıklıkla servikal bölgede meydana gelir (“skrofula”). Lenfadenopati daha çok tek taraflı olma eğiliminde olup, hastaların çoğunda başka ekstranodal hastalık yoktur. Öte yandan, HIV pozitif hastalarda her zaman multifokal hastalık, sistemik semptomlar ve akciğer ya da başka bir organda aktif tüberküloz vardır. Geçmiş yıllarda kontamine sütler nedeniyle meydana gelen intestinal tüberküloz oldukça sık bir primer tüberküloz odağıydı. Bugün gelişmiş ülkelerde intestinal tüberküloz daha çok uzamış ve ilerlemiş sekonder tüberkülozda, öksürük ile yutulan enfekte materyale sekonder olarak gelişen bir komplikasyonudur. Tipik olarak organizmalar ince ve kalın bağırsaklardaki mukozal lenfoid agregatların içinde hapsolur ve ardından inflamatuar odak büyüyerek yüzeydeki mukozada özellikle ileumda ülserasyona yol açar. Tüberkülozun çeşitli şekilleri Resim 13.38’de gösterilmiştir. Resim 13.36 Sekonder pulmoner tüberküloz. Her iki akciğerin de üst kısımları gri-beyaz kazeifikasyon, yaygın yumuşama ve kavitasyonlarla delik deşik olmuştur. ve periferik fibrozis içeren keskin sınırlı, sert, gri-beyaz-sarı renkli alanlardan oluşur. İyi seyirli olgularda, başlangıçtaki parenkimal odak fibröz doku ile sarılır ve geride sadece fibrokalsifik skar (nedbe) kalır. Histolojik olarak, aktif lezyonlarda karakteristik birbirleriyle birleşen ve santralleri nekrotik granülomlar görülür. Erken eksudatif ve kazeöz fazlarda, uygun yöntemlerle tüberküloz basilleri gösterilebilmekle birlikte, sonraki fibrokalsifik fazlarda basilleri bulmak genellikle imkansızdır. Lokalize, apikal sekonder pulmoner tüberküloz, fibrozis ile kendiliğinden veya tedaviyle iyileşebilir ya da progresyon göstererek çeşitli farklı yolaklarla genişleyebilir. Progresif pulmoner tüberkülozda apikal lezyon büyür ve kazeifikasyon alanı genişler. Bronş erozyonu sonucu, santraldeki kazeöz materyal bronş içine boşalır ve zayıf bir fibröz doku ile sarılı kazeöz materyal ile dolu düzensiz bir kavite meydana gelir (Resim 13.36). Kan damarlarının erozyonu sonucu hemoptizi oluşur. Uygun tedavi ile bu süreç durdurulabilir ancak fibrozisle iyileşme akciğerin yapısını sıklıkla bozar. Kazeifikasyon nekrozundan artık arınmış olan irregüler kaviteler intakt kalabilir ya da kollabe olup, fibrotikleşebilir. Tedavi yeterli değil ise ya da konak savunması bozuk ise enfeksiyon direkt uzanım şeklinde ya da hava yolları, lenfatik kanallar veya vasküler sistem aracılığıyla yayılabilir. Organizmaların lenfatikler aracılığıyla sağ kalbin venöz dönüşüne, buradan da pulmoner artelerlere geçmesiyle miliyer akciğer hastalığı meydana gelir. Bu lezyonlar akciğer parenkimine saçılmış küçük (2 mm) sarı-beyaz konsolidasyon odakları şeklinde görülür (miliyer terimi bu odakların darıya benzerliğinden kaynaklanmaktadır). Progresif pulmoner tüberkülozda plevral kavitenin tutulumu değişmez bir bulgudur. Buna bağlı seröz plevral effüzyonlar, tüberküloz ampiyemi ya da obliteratif fibröz plörit gelişebilir. Enfekte materyal lenfatik kanallar aracılığıyla ya da ekspektorasyon sonucu yayıldığında endobronşial, endotrakeal ve laringeal tüberküloz meydana gelebilir. Mukozal tabakada küçük granülomatöz lezyonlar nedeniyle kabarıklıklar ortaya çıkabilir; bunlar bazen sadece mikroskopik incelemede farkedilir. Organizmalar hematojen yolla tüm vücuda yayıldığında sistemik miliyer tüberküloz meydana gelir. Sistemik mili- Klinik Özellikler Lokalize sekonder tüberküloz asemptomatik olabilir. Bulguların ortaya çıkışı genellikle sinsidir; gerek sistemik, gerek lokalize semptom ve bulgular yavaş yavaş gelişir. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve ateş gibi sistemik bulgular muhtemelen aktive makrofajlar tarafından salınan sitokinlere (örn. TNF ve IL-1) bağlıdır ve genellikle hastalığın erken evrelerinde görülür. Ateş genellikle çok yüksek değildir, tekrarlayıcıdır (her akşam üstü ortaya çıkar ve ardından diner) ve gece terlemeleri vardır. Progresif pulmoner tutulumda artan miktarlarda ve başlangıçta mukoid, daha sonra pürülan olan Resim 13.37 Dalakta miliyer tüberküloz. Kesit yüzeyinde çok sayıda gri-beyaz granülomlar görülüyor.