558 B Ö L Ü M 14 Böbrek ve Toplayıcı Sistemi ran matriksinin birikimi ile doldurularak bazal membranların ilerleyici kalınlaşmasına yol açar. Hastalık ilerledikçe glomerüller skleroza gider. İmmünfloresan mikroskop, GBM boyunca immünglobulinlerin ve komplemanın tipik granüler birikimini gösterir (Resim 14.4A). Klinik Bulgular Membranöz nefropati olgularının çoğu daha önceden herhangi bir hastalıkları olmadan ani başlangıçlı ve genellikle tam gelişmiş nefrotik sendrom şeklinde bulgu verir. Diğer bireylerde ise daha düşük düzeyde proteinüri görülür. Minimal değişiklik hastalığının aksine proteinüri seçici değildir ve kortikosteroid tedavisine genellikle yanıt vermez. Membranöz nefropatinin sekonder nedenleri dışlanmalıdır. Resim 14.6 Fokal ve segmental glomerüloskleroz, büyük büyütmede (periodic acid-schiff boyası), tutulan glomerülün bir bölümünde matriks materyalinin birikimi ile kapiller lümeni oblitere eden nedbeleşmiş bir kitle olarak görülür. (Dr. H. Rennke’nin izniyle, Patoloji Departmanı, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.) Kalanlar (sekonder membranöz nefropati) aşağıda belirtilen diğer bozukluklara sekonder olarak gelişir: • Enfeksiyonlar (kronik hepatit B, sifiliz, şistozomiyazis, malarya) • Malign tümörler, özellikle akciğer, kolon karsinomları ve melanomlar • Otoimmün hastalıklar, özellikle sistemik lupus eritematozus • İnorganik tuzlara maruz kalma (altın, civa) • İlaçlar (penisilamin, kaptopril, non-steroid anti-inflamatuar ajanlar) Patogenez Membranöz nefropati endojen ya da ekilmiş glomerül antijenlerine in-situ reaksiyon veren antikorlar tarafından oluşturulan kronik immün kompleks glomerülonefritinin bir formudur. Podosit antijeni olan fosfolipaz A2 reseptörüne (PLA2R) karşı antikorlar sıklıkla bulunur, ancak bu antikorların membranöz nefropatinin nedeni olduğu tam olarak kanıtlanamamıştır. Subepitelyal immün birikimlerin oluşumu, podosit yüzeyinde kompleman aktivasyonuna yol açar ve membran atak kompleksini (C5-C9) oluşturur; bu da sırasıyla podosit hasarına ve proteinüriye sebep olur. A Düzleşmiş ayaksı çıkıntılara sahip podositler M O R F O LO J İ Membranöz nefropatide, rutin H&E boyası ile görülen temel değişiklik, kapiller duvarının diffüz kalınlaşmasıdır (Resim 14.7A). Elektron mikroskopisi ile bu belirgin kalınlaşmanın; GBM ara maddesinin ufak dikensi çıkıntıları ile birbirlerinden ayrılmış, subepitelyal birikimler tarafından oluşturulduğu (“diken ve kubbe görünümü”) görülür (Resim 14.7B). Hastalık ilerledikçe bu dikensi çıkıntılar, immün birikimlerin üstüne doğru kapanarak onları GBM ile kaynaştırırlar. Ayrıca nefrotik sendromun diğer sebeplerindeki gibi podositler ayaksı çıkıntılarını kaybederler. Hastalığın daha ileri döneminde birleşen birikimler yıkılır ve sonuçta kaybolarak GBM içinde boşluklar oluştururlar. Bu boşluklar daha sonra bazal memb- Kalınlaşmış bazal membran Subepitelyal birikimler Dikensi çıkıntılar B (“spike”) Resim 14.7 Membranöz nefropati. (A) Glomerül bazal membranında diffüz kalınlaşma (periodic acid-Schiff boyası). (B) Ayaksı çıkıntıların düzleşmesi, subepitelyal birikimler ve immün birikimler arasında bazal membran materyalinin dikensi çıkıntılar şeklinde (“spike”) olduğunu gösteren şematik diagram.