638 B Ö L Ü M 16 Karaciğer ve Safra Kesesi Lobül Asinus Tablo 16.1 Karaciğer Hastalıklarında Laboratuvar İncelemeleri Test Kategorisi Hepatosit bütünlüğü Kanda Ölçüm* Sitozolik hepatosellüler enzimler† Serum aspartat aminotransferaz (AST) Serum alanin aminotransferaz (ALT) Serum laktat dehidrogenaz (LDH) Normalde safra ile atılan maddeler Serum bilirubin Total: konjuge edilmemiş artı konjuge edilmiş Direkt: sadece konjuge edilmiş İdrar bilirubini Serum safra asitleri Plazma membran enzimleri (hasardan safra kanalikülüne)† Serum alkalen fosfataz Serum γ-glutamyl transpeptidase (GGT) Kana salgılanan proteinler Serum albumin‡ Protrombin zamanı (PT)† Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)† Hapatosit metabolizması Serumda amonyak† Aminopirin nefes tesit (hepatik demetilasyon)‡ Penetran damarlar Safra atımı fonksiyonu Zonlar 3 SV 2 1 PA HA SK Hepatosit fonksiyonu Resim 16.1 Karaciğer anatomisi modelleri. Lobüler modelde, terminal hepatik ven bir “lobül”ün santralindedir, portal bölgeler ise periferdedir. Patologlar genellikle parenkim bölgelerini “periportal ve sentrilobüler” olarak adlandırırlar. Asiner modelde, kan akımının yönü temel alınarak üç zon tanımlanmıştır. Zon 1 kanın kaynağına en yakın olandır, zon 3 ise en uzağıdır. SK, Safra Kanalı; SV, Santral Hepatik Ven; HA, Hepatik Arter; PB, Portal Bölge *En sık kullanılan testler italik yazılmıştır; †yüksek olması karaciğer hastalığını işaret eder; ‡düşük olması karaciğer hastalığını işaret eder. KARACİĞER HASTALIKLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ Karaciğerin başlıca primer hastalıkları viral hepatit, alkolik karaciğer hastalığı, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı (non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD) ve hepatosellüler karsinomdur (hepatocellular carcinoma - HCC). Karaciğer ayrıca, kalp hastalıkları, yaygın kanser ve ekstrahepatik enfeksiyonlar gibi yaygın görülen çok çeşitli hastalıklardan sıklıkla etkilenir. Karaciğerin fonksiyonel rezervi, hafif karaciğer hasarının klinik etkilerini maskeler. Ancak, şiddetli ve diffüz karaciğer hasarının sıklıkla yaşamı tehdit eden sonuçları vardır. Nadir olarak görülen fulminan karaciğer yetmezliği istisnası dışında, karaciğer hasarının sinsi bir ilerleyişi vardır. Karaciğer dekompansasyonunun belirti ve bulgularının ortaya çıkışı haftalar, aylar, hatta yıllar alabilir. Karaciğer hasarı hasta tarafından hissedilemeyebilir ve sadece laboratuar test anormallikleri ile kendini gösterebilir (Tablo 16.1), hem hasar hem de iyileşme subklinik olabilir. Karaciğer anormallikleri olduğu için hepatoloğa gönderilen hastalar genellikler kronik karaciğer hastalığı olan kişilerdir. Hepatositlerin yaygın ölümü konfluen nekroz ile sonuçlanır. Bu, akut toksik ya da iskemik hasarlarda, şiddetli kronik viral ya da otoimmün hepatitlerde görülebilir. Konfluen nekroz, santral ven çevresinde bir hepatosit eksilmesi (dropout) odağı olarak başlar. Olayın şiddeti arttıkça nekroz, santral ven ile portal bölgeler arasında ya da birbirlerine komşu portal bölgeler arasında “köprüleşmeler” oluşturur. Hasar ve Tamir Mekanizmaları Hasar gören hepatositlerde, yağ birikimi ya da bilirubin birikimi (kolestaz) geri dönüşlü olma potansiyeli taşıyan çok çeşitli değişiklikler görülebilir. Hasar geri dönüşlü değil ise, hepatositler nekroz ya da apoptoz ile ölürler. Nekroz (Resim 16.2), hipoksi ve iskemi nedeniyle gelişen karaciğer hasarında sık görülür. Apoptotik hücre ölümü (Resim 16.3) ise viral, otoimmün ve ilaç ya da toksin nedenli hepatitlerde daha sıktır. Resim 16.2 Hepatosit nekrozu. Akut hepatit B’li bir hastadan alınan bu PAS-D boyalı biyopside, eozinofilik sitoplazmaları olan pigmente hepatosit toplulukları, nekroza giden hepatosit odaklarını temsil ediyor. PAS-D, diastazlı işlemden sonra periyodik asit Schiff boyası.