Kolestatik Sendromlar 665 Klinik Özellikler 1 cm A B Resim 16.28 Primer sklerozan kolanjitli bir hastanın görüntüleme incelemeleri. (A) Safra kanallarının manyetik rezonans kolanjiyografisinde bazı duktuslarda fokal dilatasyon (geniş, parlak alanlar), bazılarında da striktürler (incelme ya da tamamen yokluk) izleniyor. (B) Aynı hastanın endoskopik retrograd kolanjiyografisinde de A’dakine benzer özellikler mevcut. (Dr. M. Edwyn Harrison’ın izniyle, MD, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona.) Patogenez Bazı özellikleri, PSK’da safra yollarına immünolojik bir saldırı olduğunu işaret etmektedir. Periduktal stromadaki T hücreleri, otoantikorların varlığı, HLA-B8 ve diğer MHC allelleri ile bir ilişki olması ve ülseratif kolit ile olan klinik bağlantı, altta yatan immünolojik bir olayın varlığını desteklemektedir. PSK hastalarının birinci derece yakınlarında da PSK gelişme riskinin yüksek olması genetik faktörlerin de etkisi olduğunu düşündürmektedir. Bir modelde, ülseratif kolit hastalarında hasarlı mukozada aktive olan T hücrelerinin karaciğere göç edip, orada çapraz reaksiyon veren bir safra duktusu antijenini tanıyarak safra duktuslarına olan otoimmün saldırıyı başlattığı öne sürülmüştür. PSK’daki otoantikor profilleri, PBK’daki gibi karakteristik değildir. Ancak, hastaların %80’inde bir nükleer zarf proteinini tanıyan atipik bir perinükleer anti-nötrofil sitoplazmik antikor (pANCA) varlığı saptanır. Patojenik pANCA ve PSK arasındaki iişkinin ne olduğu bilinmemektedir. Hastalar, sadece sebat eden serum alkalen fosfataz yüksekliği ile dikkati çekebilir. Bu durum özellikle, rutin takip altındaki ülseratif kolit hastalarında böyledir. Bazen de giderek artan halsizlik, pruritus ve sarılık gelişebilir. Akut asendan kolanjit atakları da PSK’nın varlığını ya da progresyonunu işaret edebilir. Pankreas duktusları ve safra kesesi tutulumu olduğunda kronik pankreatit ve kronik kolesistit görülebilir. Bazı hastalarda otoimmün pankreatit sklerozan kolanjite eşlik edebilir. Böyle olgularda, PSK, IgG4 ile ilişkili kronik hastalığın bir sonucu olabilir (Bölüm 5). PSK’nın, 5-17 yıl süren uzun bir seyri vardır. Hastalığın şiddetli olduğu kişilerde kronik kolestatik karaciğer hastalığının tipik semptomları (steatore de dahil olmak üzere) görülür. Bu hastalığın, PBK’dan farklı olarak, tatmin edici bir medikal tedavisi yoktur. Çeşitli immünsüpresif ajanlar denenmiştir, ancak hiçbirinin hastalık seyrini değiştirdiğine dair kanıt bulunmamaktadır. Tıkanmayı rahatlatma amacıyla, endoskopik dilatasyon ve sfinkterotomi yapılmakta ya da stent takılmaktadır. Son dönem karaciğer hastalığı olanlarda tedavi, karaciğer transplantasyonudur. ÖZET KOLESTATİK HASTALIKLAR • Kolestaz, safra atılmasında aksama olduğunda meydana gelir. Sarılık ve karaciğer parenkiminde safra pigmenti birikimine yol açar. Nedenleri, mekanik ya da inflamatuar tıkanıklıklar, safra duktuslarının harabiyeti ya da hepatositin safra sekresyonundaki metabolik kusurlardır. • Büyük safra duktuslarında tıkanma, en sık olarak safra taşları ve pankreas başındaki maligniteler nedeniyle meydana gelir. Kronik tıkanmalar siroza neden olabilirler. • Neonatal kolestaz spesifik bir antite değildir. Biliyer atrezi ve yenidoğanda konjuge hiperbilirubinemiye yol açan çeşitli hastalıklar da görülebilir. Bunların hepsine birden neonatal hepatit adı verilir. • Primer biliyer kolanjit, küçük ve orta boy intrahepatik safra duktuslarının ilerleyici, inflamatuar, sıklıkla granülomatöz M O R F O LO J İ Büyük duktuslardaki (intrahepatik ve ekstrahepatik) ve daha küçük intrahepatik duktuslardaki morfolojik değişiklikler birbirlerinden farklıdır. Büyük duktus inflamasyonu ülseratif kolitte görülene benzer. Kronik inflamatuar bir zeminde epitel içerisine infiltre olan nötrofiller vardır. İnflamasyonlu alanlarda lümeni daraltan nedbe oluşumu nedeniyle striktürler meydana gelir. Daha küçük duktuslarda ise, genellikle çok az inflamasyon vardır ve belirgin bir şekilde atrofik duktus lümenini çevreleyen “soğan zarı” fibrozisi görülür (Resim 16.29). Lümen sonunda tıkanır ve ardında bir “mezar taşı” nedbesi bırakır. Gelişigüzel alınan iğne biyopsilerinde küçük duktus lezyonlarını örnekleme olasılığı düşük olduğundan, tanı ekstrahepatik ve büyük intrahepatik duktusların radyolojik görüntülemeleri ile konur. Hastalık ilerledikçe, karaciğer belirgin şekilde kolestatik hale gelir ve siroza gider. Biliyer intraepitelyal neoplazi genellikle kronik inflamasyon zemininde ortaya çıkar. Kolanjiyokarsinom, hastaların yaklaşık %7’sinde gelişir ve genellikle ölümcül seyreder. Resim 16.29 Primer sklerozan kolanjit. Dejenerasyon halindeki bir safra kanalı, yoğun “soğan zarı” görünümünde konsantrik nedbe ile evrelenmiş.