722 B Ö L Ü M 19 Fallopian tuba Kadın Genital Sistemi ve Meme Klinik Bulgular Uterus Endometriotik kist Over Retrograd menstruasyon PGE2 Endometriozisin klinik belirtileri, lezyonların dağılımına bağlıdır. Tubalar ve overlerin aşırı nedbeleşmesi, alt abdomende rahatsızlığa ve sonuçta steriliteye neden olur. Rektum duvarı tutulması, dışkılama sırasında ağrıya, uterus veya mesane serozasının tutulması ise sırasıyla disparoni (ağrılı cinsel ilişki) ve dizüriye neden olur. Olguların tama yakınında pelvis içi kanama ve uterus çevresi yapışıklıklar nedeniyle, şiddetli bir dismenore ve pelvik ağrı vardır. Endometriotik implantlar Stromal proinflamatuar faktörler PGE2 ve diğer inflamatuar medyatörler ANORMAL UTERUS KANAMASI Kadınlar, menoraji (adet kanamasının aşırı ve uzun sürmesi), metroraji (adet kanamaları arasındaki düzensiz kanama), postmenopozal kanama gibi anormal uterus kanamaları nedeniyle tıbbi yaklaşıma gerek duyabilirler. Sık karşılaşılan nedenler, disfonksiyonel kanamalar, endometrial polipler, leiomyomlar, endometrium hiperplazileri ve endometrium karsinomlarıdır. Herhangi bir uterus kanaması olgusunda muhtemel kanama nedeni hastanın yaşı ile ilişkilidir (Tablo 19.2). Uterusta ortaya konmuş organik bir lezyonun yokluğunda ortaya çıkan anormal kanamaya disfonksiyonel uterus kanaması denir. Disfonksiyonel uterus kanamasının en sık nedeni anovulasyondur (ovulasyonun gerçekleşmemesi). Anovulatuvar sikluslar, hormonal dengesizlik sonucu olur ve hipotalamus/ hipofiz/over aksındaki dalgalanmalar nedeniyle en sık menarş ve perimenopozal dönemde izlenir. Daha az görülen anovulasyon nedenleri, • Tiroid hastalıkları, adrenal hastalıkları veya hipofiz tümörleri gibi endokrin bozukluklar. • Fonksiyonel over tümörü (granüloza hücreli tümör) veya polikistik over sendromu gibi over lezyonları (biraz daha ilerideki overler bölümüne bakınız). • Obezite, malnütrisyon veya diğer kronik sistemik hastalıklar gibi genel metabolik düzensizlikler. COX2 COX2 Aktive makrofajlar Resim 19.9 Endometriozisin önerilen kökenleri. M O R F O LO J İ Endometriozis, tipik olarak siklik kanama gösteren fonksiyonel endometriumdan oluşur. Bu aberan odaklarda kan toplandığı için, makroskobik olarak, genellikle kırmızı-kahverengi nodül ya da implantlar olarak görünürler. Mikroskopik düzeyden 1-2 cm’ye kadar değişen boyutlarda olabilirler ve etkilenmiş serozal yüzey üzerinde veya hemen altında izlenirler. Çoğu kez küçük lezyonlar birleşerek daha büyük bir kitle oluştururlar. Overler tutulduğunda, lezyonlar, kanın “eskimesi” sonucu kahverengiye dönüşen, içi kanla ile dolu büyük kistler (çikolata kistleri) oluştururlar. (Resim 19.10). Kanın sızması ve organizasyonu ile oluşan yaygın fibrozis, pelvik yapılardaki yapışıklıklara, tubaların fimbrial uçlarının tıkanmasına ve tubalar ile overlerin distorsiyonuna yol açar. Tanı, endometrium dışındaki bölgelerde endometrial gland ve stromanın gösterilmesine dayanır. Tablo 19.2 Yaş Gruplarına Göre Anormal Uterin Kanama Nedenleri Yaş Grubu Prepuberte Adolesan Reprodüktif yaşlar Neden(ler) Erken puberte (hipotalamik, hipofizer veya over kökenli) Anovulatuvar siklus Gebelik komplikasyonları (düşük, trofoblastik hastalık, ektopik gebelik) Proliferasyonlar (leiomyom, adenomyozis, polipler, endometrial hiperplazi, karsinom) Anovulatuvar siklus Ovulasyona bağlı disfonksiyonel kanama (örn. luteal faz yetersizliği) Anovulatuvar siklus Düzensiz dökülme (irregular shedding) Proliferasyonlar (karsinom, hiperplazi, polipler) Proliferasyonlar (karsinom, hiperplazi, polipler) Endometrial atrofi Perimenopoz Resim 19.10 Overin endometriozisi. Kesit yapılan over içinde dejenere kan içeren, büyük endometriotik kist (“çikolata kisti”) Postmenopoz