682 B Ö L Ü M 17 NEDENLER: Pankreas DUKTUS TIKANMASI ASİNER HÜCRE HASARI KUSURLU İNTRASELLÜLER TRANSPORT Kolelitiyazis Ampullada tıkanma Kronik alkolizm Duktus taşları MEKANİZMALAR: İnterstisyel ödem Bozulmuş kan akımı İskemi Alkol İlaçlar Travma İskemi Virüsler İntrasellüler proenzimler ve lizomal hidrolazların salınımı Enzimlerin aktivasyonu (intrasellüler ya da ekstrasellüler) Metabolik hasar (deneysel) Alkol Duktus tıkanması Proenzimlerin lizozomal kompartmana taşınması Enzimlerin intrasellüler aktivasyonu Asiner hücre hasarı AKTİFLEŞEN ENZİMLER LEZYONLAR: İnterstisyel inflamasyon ve ödem + Proteoliz (proteazlar) + Yağ nekrozu (lipaz, fosfolipaz) + Kanama (elastaz) AKUT PANKREATİT Resim 17.1 Akut pankreatitin önerilen patogenezi. Klinik Özellikler Daha hafif formlarında görülen histolojik değişiklikler, pankreasta ve peripankreatik yağ dokusunda fokal yağ nekrozu ve intertisyel ödemdir (Resim 17.2A). Yağ nekrozu yağ hücrelerinin enzimatik hasarından kaynaklanır; salınan yağ asitleri kalsiyum ile birleşerek, çözünmeyen ve dokuda biriken tuzlar oluşturur. Akut nekrotizan pankreatit gibi daha ciddi formlarda, pankreatik doku nekrozu asiner ve duktal hücreleri, Langerhans adacıklarını ve damarları da etkiler. Makroskopik olarak pankreas kırmızı-siyah renkte kanama alanları ile karışık halde sarı-beyaz, tebeşirimsi görünümünde yağ nekrozu alanlarından oluşur (Resim 17.2B). Yağ nekrozu, omentum, bağırsak mezenteri ve hatta abdominal boşluğun dışını da (örn. derialtı yağ dokusu) içerecek biçimde pankreas dışındaki yağ dokusunda da meydana gelebilir. Pek çok olguda, periton, yağ damlacıkları da içeren (enzimatik olarak sindirilmiş yağ dokusundan kaynaklanan), hafifçe bulanık, açık kahverengi, seröz bir sıvı içerir. En ciddi form olan hemorajik pankreatitte, yaygın parenkimal nekroza gland içerisinde diffüz kanama da eşlik eder. Abdominal ağrı akut pankreatitin başlıca belirtisidir. Ağrının şiddeti değişkendir; hafif ve rahatsız edici olabileceği gibi kişiyi iş yapamaz duruma getirecek kadar şiddetli de olabilir. Akut pankreatit tanısı, ön planda plazmada artmış amilaz ve lipaz düzeyleri ve abdominal ağrının diğer nedenlerinin dışlanması ile konulur. Vakaların %80’inde akut pankreatit hafif ve kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olup, kalan %20’sinde ise ağır seyreder. Tam gelişmiş akut pankreatit en önemli tıbbi acillerdendir. Bu kişilerde ani ortaya çıkan, ağrı, abdominal defans, karın ve barsak seslerinin olmaması yokluğu ile karakterize “akut batın” görülür. Ağrı, karakteristik olarak sürekli, şiddetlidir ve sıklıkla sırta vuran tarzdadır. Bu ağrı, perfore peptik ülser, biliyer kolik, rüptüre akut kolesistit, mezenterik damarların oklüzyonu sonucu bağırsak infarktüsü gibi diğer nedenlere bağlı ağrılardan ayırt edilmelidir. Şiddetli akut pankreatitin belirtileri sindirim enzimlerinin sistemik salınımı ve yangısal cevabın şiddetli aktivas-