434 B Ö L Ü M 11 Kalp A B Resim 11.27 Asimetrik septum hipertrofisiyle birlikte hipertrofik kardiyomiyopati. (A) Ventriküler septuma ait kas dokusu, sol ventrikül çıkış yoluna doğru oluşturduğu tümsekle sol ventrikülün “muz biçimi” almasına neden olmuştur; sol atriyum genişlemiştir. Sağ ön mitral kapakçık, fibröz endokard plağının ortaya konulması amacıyla septumdan alınmıştır (ok) (metne bkz.). (B) Düzensiz, aşırı hipertrofiyi ve karakteristik, dallanan miyositleri, ayrıca interstisyel fibrozisi gösteren histolojik görünüm. • rülür. Hastaların ventrikül endokardında ve subendokardında, çoğu zaman triküspid ve mitral kapakları da tutan yoğun fibrozis ile karakterizedir. Fibröz dokunun hastalıklı odacıkların hacmini ve kompliyansını önemli ölçüde azaltması, restriktif fizyolojiyle sonuçlanır. Endomiyokardial fibrozis ile, beslenme eksiklikleri ve/veya helmint enfeksiyonları nedenli inflamasyon (örn. hipereozinofili) arasında bağlantı kurulmuştur. Tüm dünyada, restriktif kardiyomiyopatinin en yaygın sebebidir. Loeffler endomiyokarditinde, endokardda fibrozis vardır ve tipik olarak, büyük mural trombüslerin oluşumu eşlik eder. Coğrafyalar ya da toplumlar arasında görülme sıklığı farkı yoktur. Periferik hipereozinofili ve dokularda eozinofil infiltrasyonu ile karakterizedir. Eozinofil granül içeriğinin, özellikle de majör bazik proteinin, serbest kalması, endokardial ve miyokardial nekroz riski yaratır. Bunu, nedbeleşme, endokardda trombüs oluşumu ve sonunda trombüs organizasyonu izler. Bazı hastalarda, tirozin kinazların sürekli aktif kalmasına yol açan gen yeniden düzenlenmeleri nedenli hipereozinofilik myeloproliferatif neoplazilerin olması ilginçtir (Bölüm 12). Bu hastaların tirozin kinaz inhibitörleri ile tedavisi, hemotolojik remisyon ve endomiyokardial lezyonlarda geri dönüş sağlar. Miyokardit Miyokardit, enfeksiyöz ajanların ve/veya inflamatuar süreçlerin miyokardı hedef aldığı farklı klinik antiteleri kapsayan bir terimdir. Miyokardit, İKH gibi inflamatuar olayın miyokard hasarına sekonder olarak geliştiği durumlardan ayırd edilmelidir. Patogenez Birleşik Devletler’de, miyokarditin en sık karşılaşılan nedeni viral enfeksiyonlardır. Olguların büyük bir bölümünden coxsackievirus A ve B ile diğer enterovirüsler sorumludur. Sitomegalovirüs, insan immun yetmezlik virüsü (HİV), influenza virüsü ve diğer virüsler daha seyrek rastlanan patojenlerdir. Enfeksiyon ajanı, antikor titrelerinin yükseldiğini gösteren serolojik incelemeler ile ya da enfekte dokuların kullanıldığı moleküler diagnostik teknikler ile tanımlanabilir. Bazı virüsler direkt hücre ölümüne neden olurken, olguların çoğunda hasar nedeni virüsle enfekte hücrelere karşı gelişen bir bağışıklık yanıtıdır. Bu durum, hepatit virüsüyle enfekte karaciğer hücrelerinde virüse spesifik T hücrelerinin yaptığı hasarın bir benzeridir (Bölüm 16). Bazı olgularda, virüsler, miyozin ağır zinciri gibi çapraz reaksiyona giren proteinlere karşı reaksiyona neden olur. Virüsler dışındaki enfeksiyöz miyokardit nedenleri, mikroorganizmalar dünyasının tamamı olabilir. Bir protozoan olan Trypanosoma cruzi, Chagas hastalığına yol açan etkendir. Bu hastalık, Kuzey yarım kürede seyrek görülmesine rağmen, Güney Amerika’daki endemi bölgelerinde yaşayanların nerdeyse yarısını etkiler. Bunların büyük bir bölümünde miyokard tutulumu vardır. Chagas hastalarının %10 kadarı akut bir atak sırasında ölür. Diğerleri ise, kronik immun aracılı evreye girer ve 10-20 yıl içerisinde KKY ve aritmiler belirtileri progresif şekilde gelişir. Toxoplasma gondii (ev kedileri en sık taşıyıcıdır) de, özellikle bağışıklık sistemi bas- M O R F O LO J İ Restriktif miyokardiopatide ventrikül boyutları normale yakındır ya da hafifçe artmıştır, kavitelerde dilatasyon yoktur ve miyokard serttir. Ancak, her iki atriyum, vertrilüler dolumun sınırlanması ve basınç yüklenmesi nedeniyle, tipik olarak dilatedir. Mikroskopik incelemede değişken derecelerde interstisyel fibrozis görülür. Makroskopik bulgular, farklı nedenlerle gelişen restriktif miyokardiopati ile benzer olsa da endomiyokard biyopsileri genellikle spesifik bir etiyolonin saptanmasını sağlar.