410 B Ö L Ü M 11 Kalp da altındaki subendotelyal bazal membranın açığa çıkmasın neden olur ve hızla trombozise yol açar. Ek olarak, plakların merkezine olan kanama plak volümünü genişletebilir. Bu durum lümen tıkanmasının derecesinin akut olarak artmasına neden olur. Plak erozyonunda tetiği çeken faktörler endotel hasarını ve apoptozunu da içeren bazı inflamatuar ve toksik etkiler ile birlikte olabilir. Diğer taraftan, akut plak rüptürü ise plağın mekanik strese bağlı olarak parçalanmaya karşı duyarlılığını etkileyen faktörler ile ilişkilidir. Bunlar plak kompozisyonu ve yapısı gibi intrensek ve kan basıncı ile trombosit reaktivitesi gibi ekstrensek faktörleri içerir (Bölüm 10). • Geniş ateromatöz merkeze (kor) veya üzerinde ince fibröz bir başlığa sahip plaklar rüptüre oamaya daha eğilimlidir. Bu plaklar hassas plak olarak isimlendirilir. Fissürler, sıklıkla mekanik streslerin en fazla ve fibröz başlığın en ince olduğu bölge olan fibröz başlık ile komşu normal plaksız arteryel segment bileşkesinde oluşur. Ayrıca, fibröz başlıklar devamlı yeniden biçimlenme (remodeling) gösterir. Plağın mekanik dayanıklılığını ve stabilitesini kollajen sentezi ile degredagyonu arasındaki denge belirler. Kollajen düz kas hücreleri tarafından sentezlenir ve plaktaki makrofajlar tarafından salınan metalloproteazlar ile parçalanır. Sonuç olarak, düz kas hücrelerinin az olduğu ya da inflamatuar hücrelerin fazla olduğu aterosklerotik lezyonlar ruptüre daha eğilimlidir. İlginçtir ki, statinler (kolesterol sentezindeki anahtar enzim olan hidroksimetilgluteril Co-A redüktazın inhibitörleri) kolesterol düşürücü etkilerine ek olarak, plak inflamasyonunu azaltarak ve plak dayanıklılığını artırarak KAH ve İKH’da ek yarar sağlarlar. • Ayrıca plağa ekstrensek (dış) etkiler de önemlidir. Adrenerjik uyarı, hipertansiyon veya lokal vazospazma yol açarak plak üzerine fiziksel stres binmesine neden olur. Aslında adrenerjik stimulasyonun en fazla olduğu saatler olan sabah 6 ile öğle 12 arası Mİ insidansının en sık olduğu zamandır. Deprem ve sel gibi doğal afetler yoğun emosyonel stres oluşturarak adrenerjik stimulasyona ve duyarlı kişilerde Mİ’a neden olur. MI olan hastaların çoğunda “suçlu lezyon” rüptüre olmadan önce kritik stenotik veya semptomatik değildir. Daha önce de anlatıldığı gibi, tipik olarak anginal semptomlar %70’ten fazla kronik sabit tıkanıklık durumunda görülür. Patolojik ve klinik çalışmalar plakların rüptürden önce 2/3’ünün %50 veya daha az stenotik, %85’inin ise %70 veya daha az stenotik olduğunu göstermiştir. Bu durumda, çok sayıda asemptomatik erişkinin katastrofik koroner olay riski altında olması endişe verici bir sonuçtur. Günümüzde, herhangi bir hastada ne zaman plak ruptürü gelişebileceğini öngörmek mümkün değildir. Plak parçalanması ve ardından gelişen nonokluziv trombozis sıktır, tekrarlayıcıdır ve genellikle klinik olarak sessiz olan ateromların komplikasyonlarıdır. Bu subklinik plak parçalanmasının ve trombozisin iyileşmesi, aterosklerotik lezyonların giderek genişlemesini sağlayan önemli bir mekanizmadır (Resim 11.7). Akut Plak Değişikliği Miyokardiyal iskemi, sabit aterosklerotik hastalığın şiddetinin yanı sıra koroner plak morfolojisindeki dinamik değişikliklere de bağlıdır. Çoğu hastada, anstabil angina, infarktüs ve ani kardiyak ölüm, ani plak değişikliği ve bunu izleyen trombozis nedeniyle gelişir. Bu nedenle akut koroner sendrom olarak tanımlanır (Resim 11.7). Başlatıcı olay, tipik olarak parsiyel tıkayıcı plağın ani disrupsiyonudur (erozyondan rüptüre kadar olan değişkendir). Hasar mekanizmaları birden fazla olabilir. Plaktaki rüptür, fissürleşme veya ülserasyon trombojenik plak içeriğinin ya Adventisya Medya İntima NORMAL Ateroskleroz Adventisya Medya İntima Lipidler Aterosklerotik plak FİKSE KORONER OBSTRÜKSYON (Tipik angina) Trombosit kümesi İyileşme PLAK PARÇALANMASI ŞİDDETLİ FİKSE KORONER OBSTRÜKSİYON (Konik iskemik kalp hastalığı) Trombus Trombus DEĞİŞEBİLEN DERECELERDE OBTRÜKSİYONLA/?EMBOLİYLE BİRLİKTE MURAL TROMBUS (Anstabil angina veya akut subendokardiyal miyokard infarktüsü ya da ani kardiyak ölüm) OKLÜZİF TROMBUS (Akut transmural miyokard infarktüsü veya ani kardiyak ölüm) AKUT KORONER SENDROMLAR Resim 11.7 Koroner arterdeki aterosklerotik lezyonlarda, çeşitli akut koroner sendromlarla sonuçlanan ardışıkdeğişiklikler. (Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989, p 63.’ten değiştirilerek ve yeniden çizilerek)