Naam van het geneesmiddel RoActemra, 20mg/ml concentraat voor oplossing
voor infusie.
doorschijnende, kleurloze tot lichtgele oplossing. Elke ml concentraat bevat 20mg
tocilizumab. Elke 4 ml injectieflacon bevat 80mg tocilizumab (20mg/ml) en 0,10
mmol (2,21mg) natrium. Elke 10 ml injectieflacon bevat 200mg tocilizumab (20mg/
ml) en 0,20 mmol (4,43mg) natrium. Elke 20 ml injectieflacon bevat 400mg
tocilizumab (20mg/ml) en 0,39 mmol (8,85mg) natrium. Tocilizumab is een
gehumaniseerd IgG1 monoklonaal antilichaam tegen de humane interleukine-6 (IL-
6) receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen (CHO) door recombinant
DNA technologie.
patiënten van 2 jaar of ouder met een ontoereikende respons op eerdere behandeling
met NSAID's en systemische corticosteroïden. RoActemra kan als monotherapie
worden gegeven (in geval van onverdraagbaarheid van MTX of wanneer behandeling
met MTX niet geschikt is) of in combinatie met MTX.
behandelaar die ervaring heeft met diagnose en behandeling van sJIA. De
patiëntenkaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra
worden behandeld. Dosering De veiligheid en werkzaamheid van RoActemra bij
patiënten jonger dan 2 jaar is niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar.
De aanbevolen dosering is 8mg/kg eenmaal per 2 weken bij patiënten die 30 kg of
meer wegen, of 12mg/kg eenmaal per 2 weken bij patiënten die minder dan 30 kg
wegen. De dosis dient berekend te worden op basis van het lichaamsgewicht van de
patiënt bij elke toediening. Een wijziging in de dosis dient alleen gebaseerd te zijn op
een consistente verandering in het lichaamsgewicht van de patiënt in de tijd.
Doseringsaanpassingen als gevolg van laboratoriumafwijkingen Bij afwijkingen in
laboratoriumonderzoek worden onderbrekingen van de toediening van tocilizumab
aanbevolen bij sJIA-patiënten zoals onderstaand vermeld. Indien passend, dient de
dosis van gelijktijdig toegediend MTX en/of andere geneesmiddelen aangepast te
worden of dient toediening hiervan te worden gestaakt, en dient toediening van
tocilizumab onderbroken te worden totdat de klinische situatie geëvalueerd is.
Aangezien er bij sJIA veel comorbide aandoeningen zijn die invloed kunnen hebben
op laboratoriumonderzoek, dient de beslissing om te stoppen met tocilizumab bij
een afwijking in het laboratoriumonderzoek gebaseerd te zijn op de medische
beoordeling van de individuele patiënt. Leverenzymafwijkingen Laboratoriumwaarde
> 1 tot 3 x Upper Limit of Normal (ULN): Aanpassing dosis van gelijktijdig gebruikte
MTX, indien aangewezen. Bij aanhoudende stijging binnen deze range, onderbreek
tijdelijk de behandeling met RoActemra totdat ALT/AST zijn genormaliseerd.
Laboratoriumwaarde > 3 tot 5 x ULN: Aanpassing dosis van gelijktijdig gebruikte
MTX, indien aangewezen. Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra
totdat < 3x ULN en volg de aanbevelingen hierboven voor >1 tot 3x ULN.
Laboratoriumwaarde > 5 x ULN: Staak de behandeling met RoActemra. Laag
absoluut aantal neutrofielen (ANC) Laboratoriumwaarde ANC > 1 x 109/l : Handhaaf
de dosering. ANC 0,5 - 1 x 109/l: Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra.
Wanneer ANC toeneemt tot > 1 x 109/l, hervat RoActemra. ANC < 0,5 x 109/l: Staak
de behandeling met RoActemra. Lage trombocytenaantallen Laboratoriumwaarde
50 tot <100 x 103/l: Aanpassing dosis van gelijktijdig gebruikte MTX, indien
aangewezen. Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra. Wanneer
trombocytenaantal > 100 x 103/l, hervat RoActemra. Laboratoriumwaarde < 50 x
103/l: Staak de behandeling met RoActemra. De beschikbare gegevens suggereren
dat klinische verbetering wordt gezien binnen 6 weken na het starten van de
behandeling met RoActemra. Voortzetten van de therapie moet zorgvuldig worden
overwogen bij een patiënt die binnen deze tijd geen verbetering laat zien. Speciale
populaties Ouderen: Er is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk bij
patiënten van 65 jaar en ouder. Nierfunctiestoornissen: Er is geen aanpassing van
de dosering noodzakelijk bij patiënten met milde nierfunctiestoornissen. RoActemra
is niet onderzocht bij patiënten met matige of ernstige nierfunctiestoornissen. Bij
deze patiënten dient de nierfunctie nauwgezet te worden gecontroleerd.
Leverfunctiestoornissen: RoActemra is niet onderzocht bij patiënten met verstoorde
leverfunctie. Daarom kunnen geen aanbevelingen worden gedaan met betrekking
tot de dosering. Wijze van toediening Na verdunning dient RoActemra voor sJIA-
patiënten als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. sJIA-
patiënten 30 kg: RoActemra dient aseptisch te worden verdund tot een eindvolume
van 100 ml, met steriele, pyrogeenvrije 9mg/ml (0,9%) natriumchloride oplossing
voor injectie. sJIA-patiënten < 30 kg: RoActemra dient aseptisch te worden verdund
tot een eindvolume van 50 ml, met steriele, pyrogeenvrije natriumchloride 9mg/ml
(0,9%) oplossing voor injectie.
Bijwerkingen Bijwerkingen bij sJIA-patiënten De veiligheid van tocilizumab bij sJIA
is onderzocht bij 112 patiënten van 2 tot 17 jaar oud. Tijdens de 12-weekse
dubbelblinde gecontroleerde fase kregen 75 patiënten de behandeling met
tocilizumab (8mg/kg of 12mg/kg op basis van lichaamsgewicht). Na 12 weken of bij
het overgaan op tocilizumab vanwege verergering van de ziekte, werden patiënten
behandeld in de voortgaande open label extensiefase. In het algemeen waren de
met die gezien bij RA-patiënten (voor de
bijwerkingen bij volwassen RA-patiënten zie
hieronder). Infecties: Tijdens de 12-weekse
gecontroleerde fase was het aantal infecties in de tocilizumabgroep 344,7 per 100
patiëntjaren en 287,0 per 100 patiëntjaren in de placebogroep. Bij de voortgaande
open label extensiefase (deel II), was het aantal infecties in totaal vergelijkbaar,
306,6 per 100 patiëntjaren. Tijdens de 12-weekse gecontroleerde fase was het
aantal ernstige infecties in de tocilizumabgroep 11,5 per 100 patiëntjaren. Na één
jaar in de voortgaande open label extensiefase bleef het totale aantal ernstige
infecties stabiel op 11,3 per 100 patiëntjaren. Gemelde ernstige infecties waren
vergelijkbaar met die gezien bij RA-patiënten met toevoeging van varicella en otitis
media. Infusiereacties: Infusiegerelateerde reacties zijn gedefinieerd als alle
voorvallen die optreden tijdens of binnen 24 uur na een infusie. Tijdens de 12-weekse
gecontroleerde fase, kreeg 4% van de patiënten uit de tocilizumabgroep een voorval
dat optrad tijdens de infusie. Eén voorval (angio-oedeem) werd als ernstig en
levensbedreigend beschouwd en de patiënt kreeg geen verdere studiebehandeling.
Tijdens de 12-weekse gecontroleerde fase kreeg 16% van de patiënten in de
tocilizumabgroep en 5,4% van de patiënten in de placebogroep een voorval binnen
24 uur na de infusie. In de tocilizumabgroep omvatten de voorvallen onder andere
huiduitslag, urticaria, diarree, epigastrisch ongemak, artralgie en hoofdpijn. Eén van
de voorvallen, urticaria, werd als ernstig beschouwd. Klinisch significante
overgevoeligheidsreacties geassocieerd met tocilizumab, waarvoor staken van de
behandeling nodig was, werden gemeld bij 1 van de 112 patiënten (< 1%) die met
tocilizumab waren behandeld tijdens de gecontroleerde en tot en met de open label
klinische studie. Immunogeniciteit: Alle 112 patiënten zijn getest op antilichamen
tegen tocilizumab op baseline. Twee patiënten ontwikkelden antilichamen tegen
tocilizumab en één van deze patiënten had een overgevoeligheidsreactie die leidde
tot terugtrekking. Het is mogelijk dat de incidentie van het vormen van antilichamen
tegen tocilizumab onderschat wordt, door interferentie van tocilizumab met de assay
en doordat bij kinderen hogere geneesmiddelconcentraties zijn gezien dan bij
volwassenen. Neutrofielen: Bij routinelaboratoriumonderzoek tijdens de 12-weekse
gecontroleerde fase trad een daling in het aantal neutrofielen tot onder de 1 x 109/l
op bij 7% van de patiënten in de tocilizumabgroep tegen geen daling bij de
placebogroep. Tijdens de voortgaande open label extensiefase trad een daling in het
aantal neutrofielen tot onder de 1 x 109/l op bij 15% van de tocilizumabgroep. Er was
geen duidelijke relatie tussen dalingen in neutrofielen onder de 1 x 109/l en het
optreden van ernstige infecties. Trombocyten: Bij routinelaboratoriumonderzoek
tijdens de 12-weekse gecontroleerde fase had 3% van de patiënten in de
placebogroep en 1% in de tocilizumabgroep een daling in het aantal trombocyten tot
100 x 103/µl. Tijdens de voortgaande open label extensiefase trad een daling in
het aantal trombocyten tot onder de 100 x 103/µl op bij 3% van de patiënten in de
tocilizumabgroep, zonder geassocieerde bloedingen. Stijging van levertransaminasen:
Tijdens routinelaboratoriumonderzoek tijdens de 12-weekse gecontroleerde fase
trad een stijging in ALT of AST van 3 x ULN op bij resp. 5% en 3% van de patiënten
in de tocilizumabgroep en 0% in de placebogroep. Tijdens de voortgaande open
label extensiefase trad een stijging in ALT of AST van 3 x ULN op bij resp. 12% en
4% van de patiënten in de tocilizumabgroep. Immunoglobuline G: Het gehalte IgG
daalde tijdens de behandeling. Een afname tot de ondergrens van normaal trad
gedurende enig moment van de studie op bij 15 patiënten. Lipideparameters:
Tijdens routinelaboratoriumonderzoek tijdens de 12-weekse gecontroleerde fase
trad een stijging in totaal cholesterol van > 1,5 x ULN tot 2 x ULN op bij 1,5% van de
tocilizumabgroep tegen geen in de placebogroep. Een stijging van LDL van > 1,5 x
ULN tot 2 x ULN trad op bij 1,9% van de patiënten in de tocilizumabgroep tegen 0%
in de placebogroep. Tijdens de voortgaande open label extensiefase bleven patroon
en incidentie van de stijgingen in lipideparameters consistent met de data uit de
12-weekse gecontroleerde fase. Bijwerkingen bij volwassen RA patiënten Hieronder
wordt een samenvatting gegeven van de bijwerkingen bij patiënten met RA tijdens
het gebruik van tocilizumab als monotherapie of in combinatie met MTX of een
andere DMARD in de dubbelblinde gecontroleerde periode. Zeer vaak (1/10):
bovenste luchtweg infecties en hypercholesterolemie (omvat verhogingen welke
verzameld zijn via routinematige controles in een laboratorium). Vaak (1/100,
<1/10) : cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn,
ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid,
stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine (omvat
verhogingen welke verzameld zijn via routinematige controles in een laboratorium),
hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties,
conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Soms (1/1.000, <1/100): diverticulitis,
stomatitis, maagulcus, hypertriglyceridemie, nefrolithiase en hypothyreoïdie.
Houder van de vergunning voor het in handel brengen Roche Registration
Limited. Verenigd Koninkrijk.
eerste verlening van de vergunning 16 januari 2009 Datum van herziening van
de tekst 25 mei 2012. Op medisch voorschrift. Volledige wetenschappelijke
informatie op aanvraag.
tourniquet en CompliCaties erVan
in heelKunDe Van het onDerste
liDmaat
van de anatomische structuren en versnelt de procedure. Ofschoon dit een zeer frequent
gebruikte techniek is, kan het een ischemie-reperfusieletsel veroorzaken met mogelijk
schadelijke gevolgen. De complicaties van het gebruik van een pneumatische garrot zijn
onder andere postoperatieve stijfheid, vertraging van herstel van spierkracht, neuropraxie,
wondhematoom met kans op infectie, vasculaire letsels, weefselnecrose en compartiment-
syndroom. Er kunnen ook systemische complicaties voorkomen. De incidentie van com-
plicaties kan teruggedrongen worden door het gebruik van bredere garrots, zorgvuldige
preoperatieve patiëntenevaluatie en het strikt volgen van de aanbevelingen voor het
garrotgebruik.
r
t
ho
verspreide techniek in de orthopedische chirurgie. Men
mag echter niet vergeten dat deze techniek ook potentiële
complicaties kan hebben, die verminderd kunnen worden
door het begrijpen van de principes van het gebruik van
de garrot en het zorgvuldig screenen van patiënten. Het
frequente gebruik van de pneumatische garrot heeft ertoe
geleid dat vele chirurgen de potentiële complicaties van
deze techniek onderschatten (1). Ook al zijn de moderne
tourniquets ontworpen om de incidentie van potentiële
complicaties te beperken, toch is het gebruik ervan ge-
associeerd met mogelijk ernstige morbiditeit en zelfs morta-
liteit.
Het doel van deze literatuurstudie is inzicht te verschaffen
in de potentiële risico's en complicaties van het gebruik
van pneumatische garrots en aanbevelingen te verstrekken
voor het veilige gebruik van deze techniek.
bekend was, werd het principe voor het eerst in 1718 door
Jean Louis Petit wereldkundig gemaakt onder de bena-
ming `tourniquet'. Deze term is afgeleid van het Franse
`tourner', draaien. Hij beschreef een nieuw schroefachtig
apparaat dat een band aanspande totdat de arteriële
bloedflow gestopt werd (2). Bij de komst van de algemene
anesthesie werd gebruik van de tourniquet tijdens opera-
ties mogelijk. Het was Joseph Lister die in 1864 als eerste
de tourniquet gebruikte om een bloedleeg operatieveld
te verkrijgen. Aan het einde van de 19
een platte rubbere band te ontwerpen voor de exsangui-
natie van het lidmaat en het stoppen van de bloedflow. In
1904 introduceerde Harvey Cushing de eerste opblaasbare
tourniquet, waarbij men de tourniquetdruk kon monitoren
en manueel kon aanpassen (3).