kunnen voorspellen, gekend onder
de naam "2009 Birmingham Schema"
oftewel de CHA
groepen van risicofactoren. Enerzijds,
zekere (hoge) risicofactoren, zoals
een voorgeschiedenis van CVA of TIA
(S
Anderzijds geassocieerde risicofactoren:
hypertensie (H), hartfalen (C), diabetes
(D), leeftijd 65-74 jaar (A), vrouwelijk
geslacht (Sc) en vasculaire aandoeningen
(V), die allen een waarde van 1 krijgen.
Vanaf een score van 2 is een hoog
risico op CVA/TIA aanwezig en is orale
anticoagulatie vereist.
aldus de patiënten selecteren die al
dan niet OAC nodig hebben (Tabel 1).
De eerste vraag die men stelt is "hoe
oud is de patiënt?". Indien de patiënt
ouder dan 75 is, dienen OAC te worden
gestart. Indien nee, gaat men na of er
een voorgeschiedenis is van CVA, TIA of
embolie. Een ja-antwoord hierop, is ook
een indicatie voor OAC. Bij nee, wordt
de risico-evaluatie verder uitgevoerd
op basis van het geslacht. Bij een
man zijn twee of meer geassocieerde
risicofactoren een indicatie voor OAC,
bij een vrouw is één risicofactor al een
indicatie om OAC te starten.
zit er nog maar 15% van de patiënten
in de grijze zone in plaats van de
vroegere 61% met de CHADS
drie vierde van de VKF-patiënten in
de hoogrisico-categorie die obligaat
OAC moet krijgen. Dit schema is nu het
meest optimaal en is recent opgenomen
in de nieuwe Europese guidelines in
de aanpak van patiënten met VKF
(2). Naar mijn mening moeten alle
patiënten in de grijze zone onder OAC
contra-indicaties zoals een verhoogde
bloedingsneiging.
OAC optimaal?
gebruik van OAC kan het risico op CVA/TIA
zeer aanzienlijk worden verminderd naar
ongeveer 1,5% komende van de initieel
6-8% wanneer risicopatiënten geen
OAC krijgen. Dit betekent een relatieve
risicoreductie van meer dan 60%. Maar
de preventie en de follow-up kunnen
op verschillende vlakken fout lopen. Om
aan preventie te kunnen doen, moet
men eerst de diagnose van VKF stellen
en het is gekend dat vele patiënten
een asymptomatische VKF vertonen. De
gemiddelde leeftijd van mensen met
VKF is 75 jaar en misschien moeten alle
mensen ouder dan 75 die risicofactoren
hebben, systematisch worden gescreend
op de aanwezigheid van VKF. Men kan
aannemen dat bij heel wat mensen die
OAC zouden moeten krijgen, dit niet het
geval is alleen omwille van het feit dat de
diagnose niet is gesteld.
risico-evaluatie die bij voorkeur aan
de hand van de nieuwe CHA
patiënt die OAC neemt consequent
te worden aangepakt. Met name de
controle van de INR-waarde verdient
hier de aandacht.
de patiënten minstens 50% van de tijd
een INR-waarde tussen 2 en 3 moeten
hebben. Als tweede kwaliteitscriterium
geldt dat de INR-waarden 75% van de
tijd moeten schommelen tussen 1,75
en 3,25. Een onderzoek dat we hebben
uitgevoerd bij 1.000 patiënten in België
criterium wordt gehaald, dit niet zo is
voor het tweede criterium. Het is echter
niet makkelijk om mensen onder OAC
binnen de aanbevolen waarden (INR
tussen 2 en 3) te houden. Factoren
als voedings- en medicamenteuze
interacties, therapietrouw, angst
voor te hoge waarden, maken dat de
INR-waarden zich vaak niet binnen
dit nauwe therapeutische venster
bevinden. Meestal is de INR-waarde
te laag en is de anticoagulatie dus
onvoldoende, wat uiteraard het risico
op CVA verhoogt. Een ander probleem
is dat nogal wat patiënten een OAC-
behandeling weigeren omwille van
de frequente bloednames voor het
opvolgen van de INR. Een INR-meting
`on the spot', dus aan de hand van
een strip die onmiddellijk de INR-
waarde geeft, is zeker bevorderlijk
voor een betere follow-up, en is ook
kostenbesparend omdat er minder
bloedingen of embolen optreden door
de betere INR-monitoring.
een goede risico-evaluatie en een
goede monitoring van de INR-waarden
zijn essentieel om de preventie van
trombo-embolische aandoeningen bij
VKF te optimaliseren.
1.
stratification using a novel risk factor based approach:
The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest
2010;137:263-72.
atrial fibrillation - European Heart Journal doi:10.1093/
eurheartj/ehq278
VKF-patiënten volgens de CHA
diabetes mellitus.
het risico op trombo-embolische
aandoeningen, zoals CVA en TIA,
aanzienlijk verhoogt. Professor Neree
Claes, die een leerstoel cardiovasculaire
preventie bekleedt aan de Universiteit
Hasselt, bespreekt hier verschillende
aspecten over het verband tussen VKF
en stroke, zoals de nieuwe CHA
CHADS
lopen een verhoogd risico
op CVA/TIA?
of TIA bij patiënten met een VKF is
globaal gezien 6x hoger in vergelijking
met personen zonder VKF. Dit risico
verhoogt aanzienlijk met toenemende
leeftijd en loopt op tot 23% boven de
80 jaar. Bovendien komt VKF frequenter
voor bij ouderen. Bij de algemene
bevolking bedraagt de prevalentie van
ouder dan 70 jaar de prevalentie 6 tot
14% bedraagt. Ongeveer 5% van de
mensen ouder dan 65 jaar heeft VKF,
terwijl ruim de helft van de patiënten
met VKF ouder is dan 75 jaar.
trombo-embolische complicaties te
verkrijgen, is het essentieel om een
goede risico-analyse uit te voeren:
elke patiënt met VKF moet een risico-
evaluatie krijgen! Dit gebeurde tot
dusver aan de hand van de CHADS
geassocieerde comorbiditeiten wordt
verrekend. De `C' staat voor congestief
hartfalen, de `H' voor hypertensie, de
`A' voor leeftijd, de `D' voor diabetes,
de `S' voor stroke. De score wordt
berekend door 1 punt toe te kennen
aan elk van de CHAD-factoren en 2
punten aan stroke. Dit betekent dus dat
een voorafgaande stroke/TIA tweemaal
meetelt. Op die manier kan men de
patiënten indelen als VKF-patiënten
met een hoog, matig of laag risico op
trombo-embolische complicaties. Merk
op dat dit risico onafhankelijk is van het
type van VKF (paroxysmaal, persistent
of permanent).
toedienen van een antiocoagulerende
behandeling. In geval van VKF zonder
één van de risicofactoren uit de CHADS
voor OAC (orale anticoagulantia)
maar wordt een behandeling met
een lage dosis aspirine aanbevolen,
meer bepaald tussen 75mg en 325mg.
Wanneer twee of meer risicofactoren
aanwezig zijn (score = 2), bijvoorbeeld
VKF in combinatie met hartfalen en
een leeftijd hoger dan 75 jaar, zijn
altijd OAC aangewezen. Het probleem
van de CHADS
één risicofactor hebben (score = 1),
aangezien de arts dan de keuze moet
maken tussen een OAC of aspirine. Er
wordt dan ook soms te weinig gekozen
voor OAC omwille van deze grijze zone
met de klassieke CHADS
probleem van deze grijze
zone oplossen?
et al. gepubliceerd in Chest 2010 (1)
wordt een verfijning van de klinische
risicostratificatie voor het voorspellen
van stroke en trombo-embolie bij VKF
voorgesteld op basis van een nieuwe
risicofactor-gebaseerde benadering.
Lip onderzocht aan de hand van meta-
analyses of de CHADS
dat deze score in feite niet voldoende
accuraat is; meer bepaald bevinden zich
61% van de VKF-patiënten in de lage tot
matige risicoklasse, de hogervermelde
grijze zone waarin met moet kiezen
tussen aspirine of anticoagulatie.
Daarenboven is het gekend dat 1,4%
van de patiënten met een laag risico op
basis van CHADS
nieuwe risicofactoren op die het risico
op CVA/TIA verhogen, waaronder
vrouwelijk geslacht. Vrouwen hebben
namelijk een hoger risico op trombo-
embolische complicaties in geval van VKF
in vergelijking met mannen. Nieuw is ook
dat een leeftijd tussen 65 en 74 jaar als
een risicofactor wordt beschouwd (score
= 1). Een andere nieuwe risicofactor
is de aanwezigheid van vasculaire
aandoeningen, zoals coronaire arteriële
aandoeningen (CAD), myocardinfarct of
perifere arteriële aandoeningen (PAD).
Deze gegevens leidden tot een nieuwe
berekeningswijze om het stroke-risico