treffend als niet-gefractioneerde heparines en gaan gepaard met een
lager risico op bloedingen (8). Ook fondaparinux is nuttig in deze situatie
(9). Jammer genoeg beschikken we over zeer weinig gegevens over de
populatie van kankerpatiënten (10).
termijn. In de grootste hiervan, de CLOT-studie, werd een schema met de
LMWH dalteparine gedurende 5 tot 7 dagen, gevolgd door een vitamine
K-antagonist gedurende zes maanden vergeleken met enkel dalteparine
gedurende zes maanden (11). Aan de studie namen kankerpatiënten deel
met een proximale diepe veneuze trombose, een longembolie of beide. In
de loop van de zes studiemaanden vertoonden 27/336 patiënten uit de
dalteparine-groep een recidief, tegenover 53/336 in de groep die werd
behandeld met orale anticoagulatie (hazard ratio: 0,48; p = 0,002), goed
voor een risicoreductie met 52%. De kans op recidief van een trombo-
embolische event bedroeg 17% in de groep onder orale anticoagulatie
en 9% in de dalteparine-groep. Er werd geen enkel verschil tussen de
groepen vastgesteld op het vlak van het aantal bloedingen en mortaliteit.
op het vlak van behandelingsduur, dosis en type LMWH. Uit deze stu-
dies kwam naar voren dat LMWH duidelijk superieur zijn aan vitamine
K-antagonisten. Monotherapie met LMWH in de behandeling van veneuze
trombo-embolische ziekte is dan ook opgenomen in de internationale
aanbevelingen (12, 13).
1.
11. LeeAY,etal.NEnglJMed2003;349:146-53.
12. KearonC,etal.Chest2008;133:454S-545S.
13. SchulmanS,etal.NEnglJMed2009;361:2342-52.
14. SchulmanH,etal.NEnglJmed2009;361:2342-52.
kankerpatiënten.
In de eerste plaats moet bij elke veneuze, oppervlakkige of diepe trombose rekening worden gehouden met
kanker, zeker wanneer de trombose idiopathisch lijkt en optreedt in afwezigheid van bevorderende factoren.
Het risico op een veneuze trombo-embolische ziekte (VTEZ) bij kanker wordt geschat op ongeveer 20%. Dit
risico is echter zeer variabel en wordt beïnvloed door meerdere factoren: type kanker, locatie van de tumor,
uitzaaiing, leeftijd, zwaarlijvigheid, comorbiditeiten, behandeling (chemotherapie, hormonale behandeling,
anti-angiogene middelen, groeifactoren, chirurgie).
gebleken dat een verhoogde plaatjes- of leukocytentelling gepaard gaat met een verhoogd risico op VTE.
Hetzelfde geldt voor een verhoging van een adhesiemolecule (oplosbaar P-selectine), die betrokken is bij de
vorming van klonters, en voor een bij artsen beter bekende parameter, een verhoging van de D-dimeren. Een
verhoogde D-dimeerconcentratie wordt bij kankerpatiënten vaak vastgesteld en getuigt op een aspecifi eke
manier van een activering van de coagulatie (die overigens in heel wat situaties wordt waargenomen:
ontsteking, trauma, veneuze insuffi ciëntie, ouderdom, kanker...). Sommige studies wijzen echter uit dat
een verhoogde D-dimeerwaarde, geïntegreerd in de berekening van een predictiescore, kan helpen bij de
risicostratifi catie van VTE bij kankerpatiënten. Een verhoogde D-dimeerconcentratie en de berekening van een
risicoscore zouden zo moeten bijdragen tot een betere identifi catie van kankerpatiënten die in aanmerking
Wanneer bij een kankerpatiënt een trombo-embolische ziekte wordt vermoed, moeten beeldvormingstechnieken worden ingezet. Het is namelijk absoluut noodzakelijk
om de diagnose veneuze trombose en/of longembolie te bevestigen/ontkrachten voordat een langdurige curatieve behandeling wordt opgestart.
en vervolgens antivitamine K worden vermeden bij patiënten met een actieve kanker; de voordelen van LMWH binnen deze populatie zijn afdoende aangetoond.
De vraag blijft vooral welke dosis moet worden toegediend na de acute fase, die is behandeld met een therapeutische dosis. Het is waarschijnlijk dat een halve
therapeutische dosis volstaat voor een doeltreffende preventie op lange termijn. Maar we moeten toegeven dat dit slechts de mening van een specialist is. De
antistollingsbehandeling moet worden voortgezet zolang de kanker in de actieve fase zit. Wel moeten we altijd rekening houden met het feit dat het gebruik van een
LMWH een risico op stapeling inhoudt als de nierfunctie van de patiënt verstoord is, en een risico op bloedingen in geval van concomitante hemostasestoornissen
(trombopenie, leverinsuffi ciëntie...).
Het nut van factor IIa- of factor Xa-remmers bij kankerpatiënten is moeilijk te defi niëren omdat ze in lopende studies ondervertegenwoordigd zijn.
De vooruitgang die is geboekt dankzij nieuwe behandelingen tegen kanker die overigens een prijs hebben bevestigt hoe belangrijk het is om aandacht te besteden
aan het verhoogde risico op kankergerelateerde veneuze trombo-embolische ziekte. Het zou immers jammer zijn dat een ernstig trombotisch event, dat kan worden
vermeden met aangepaste preventiemaatregelen, de winst op het vlak van overleving dankzij de gerichte behandelingen waarover oncologen tegenwoordig beschikken,
zou tenietdoen.