Medi-Sfeer Nr 378 Page 35

8 september 2011

Medi-Sfeer 378

| 35

dossIer onco

behandeling van oppervlakkige neuropa-
thieën, calciumkanaalblokkers (gabapentine,
pregabaline) en waarschijnlijk ook anti-TNF-
middelen. Overigens trachten heel wat stu-
dies aan te tonen dat deze pijn ook kan wor-
den verlicht door morfinederivaten van trap II
of III of door cannabinoïden. Deze extracten
van cannabis sativa werken ook in op de CB1-
receptoren die verwant zijn met de familie
van de opiumreceptoren. Ook onderdrukken
ze misselijkheid en braken en stimuleren ze
de eetlust.

Centrale pijn en

tolerantie

Dat een letsel in een bepaald deel van het or-
ganisme vaak overgevoeligheid in het gebied
rond de getroffen site veroorzaakt, is al lang
bekend. Als gevolg van een letsel ontvan-
gen de cellen van het ruggenmerg heel wat
stimuli die afkomstig zijn van de pijnrecepto-
ren. Na verloop van tijd neemt het receptieveld
van deze cellen toe. Waarschijnlijk komen tal
van chemische processen tussen in de sen-
sibilisering van het centrale zenuwstelsel.

Essentieel is wellicht de rol van de N-me-
thyl D-aspartaat-receptoren (NMDA), vooral
door de vermenigvuldiging van de kanalen.
Dit sensibiliseringsproces van het centrale
zenuw stelsel ter hoogte van het ruggenmerg
noemen we wind-up, een proces dat de mi-
croglia en de astrocyten lijken te stimuleren.
De rol van deze astrocyten zou een van de
oorzaken kunnen zijn van het feit dat botpijn
moeilijk te behandelen is. Deze pijn vergt im-
mers veel hogere morfinedosissen dan ont-
stekingspijn (5), los van de desorganisatie
van de bloedvaten en de gevoelszenuwen.
Daarom moet voor botpijn de morfinebehan-
deling worden aangevuld met nog andere
therapeutische klassen (6).

De uitdaging van de

opioïden

Onderzoek naar opioïden heeft de ontwik-
keling bevorderd van langdurig werkende
of transmuceus toegediende geneesmidde-
len om de behandeling van zowel acute als
chronische pijn te bevorderen. Omdat hun
werkzaamheid echter gepaard gaat met een
zekere toxiciteit (7) en een tolerantierisico,
zijn de toedieningsprotocollen zeer streng

(

Figuren 1 en 2) (8).

Opioïden kunnen verschijnselen van hyper-
algesie of allodynie veroorzaken door acti-
vering van de NMDA -receptor. Vandaar de
belangstelling voor andere substanties zoals
bijvoorbeeld methadon. Dat blokkeert de
NMDA-kanalen zodat dit verschijnsel uitblijft
(9). Een andere mogelijkheid is fentanyl. Al
deze beschouwingen moeten echter in een
bredere context worden gezien. Het is immers
bekend dat vrouwen verschillend reageren
op pijn (10) en dat sommige genetische bij-
zonderheden verschillende gevoeligheden
veroorzaken.

Referenties
1.

vandenBeuken-vanEverdingenM,etal.AnnOncol
2007;18(9):1437-49.

FieldsH.NatRevNeurosci2004;5(7):565-75.

BaronR.NatClinPractNeurol2006;2(2):95-106.

WolfS,etal.EurJCancer2008;44(11):1507-15.

LugerN,etal.JPainSymptomManage2005;29(5
Suppl):S32-46.

Jimenez-AndradeJ,etal.JNeurosci.2010Nov
3;30(44):14649-56.

VillarsP,etal.JPainSymptomManage2007;33(1):67-
77.

BallantyneJ,MaoJ.NEnglJMed2003;349(20):1943-
53.

RothB,WillinsD.Neuron1999;23(4):629-31.

10. Wiesenfeld-HallinZ.GendMed2005;2(3):137-45.

Sam ahmedzai

figuur 2: toedieningsstrategieën die de tolerantieverschijnselen beperken.

morfinederivaten zijn bestemd om matige tot hevige pijn te verlichten;

ze moeten, ongeacht de toedieningsweg, geleidelijk aan worden verstrekt door titratie;

als een dosislimiet bij deze titratie ontbreekt, moet worden gezocht naar de dosis die de pijn verlicht,
echter altijd rekening houdend met de bijwerkingen;

bij nier- lever- of respiratoire insufficiëntie moet de dosis worden aangepast;

de voorkeur gaat uit naar de orale toediening;

probeer in ieder geval slechts één toedieningsweg te gebruiken (met uitzondering van de combinatie
van de transdermische weg voor de basisbehandeling en de orale of intraveneuze weg voor de
pijnpieken);

combineer langdurig werkende producten voor de basisbehandeling met producten met onmiddellijke
afgifte voor hevige pijn;

morfinederivaten van trap III zijn onderling combineerbaar;

producten van trap II zijn verenigbaar met producten van trap III, op voorwaarde dat het agonisten zijn;

bij intolerantie, tolerantie of gewenning aan een morfinederivaat, kan de rotatie van opioïden dankzij de
pijnstillende equivalenties een betere pijnstilling geven met minder bijwerkingen.