kiemen is de incidentie van infecties bij transfusies dramatisch gedaald.
Leukoreductie verlaagt de incidentie van febriele niet-hemolytische
transfusiereacties (19). In een recente studie die tussen 1995 en 2003
werd uitgevoerd in 60 medische centra in de VS, werd een hoger risico
op veneuze en arteriële trombo-embolie en mortaliteit aangetoond bij
transfusie van erytrocytenconcentraat (20). IJzeroverbelasting is een fre-
quente complicatie bij patiënten met een myelodysplastisch syndroom
(MDS) die gedurende langere tijd transfusies krijgen. Dat wordt echter
zelden gezien bij patiënten met vaste tumoren, bij wie de transfusie-
periode minder dan één jaar duurt (21).
poëtine alfa. In sommige Europese landen is een gepegyleerde vorm van
epo goedgekeurd (methoxy-PEG-epoëtine bèta) en er zijn ook biosimilars
te verkrijgen (epoëtine zeta).
patiënten. In de studie van Littlewood, die in 2001 werd uitgevoerd bij
patiënten met borstkanker, is aangetoond dat de patiënten die epoëtine
bèta ontvingen, minder transfusies kregen dan de patiënten in de pla-
cebogroep (24,7% versus 39,5%, p = 0,057). Het hemoglobinegehalte
bij de patiënten die epo kregen steeg sterker dan in de controlegroep
(2,2g/dl versus 0,5g/dl, p = 0,01) (22). Soortgelijke resultaten werden be-
haald met darbepoëtine alfa in een dubbelblinde, placebogecontroleerde,
gerandomiseerde fase III-studie bij longkanker. In deze studie toonde
Vansteenkiste aan dat de patiënten die darbepoëtine kregen, minder
transfusies nodig hadden dan de patiënten in de placebogroep (27% ver-
sus 52%; 95%-BI: 14% tot 36%; p < 0,001) (23). In 2006 werd in een
Cochrane review bevestigd dat een behandeling met ESA de transfusie-
behoefte verlaagt [relatief risico (RR): 0,64; 95%-BI: 0,6-0,68). In die-
zelfde review werd ook gesteld dat de levenskwaliteit doorgaans beter
was bij de patiënten die werden behandeld met een ESA (24).
De laatste jaren is er echter bezorgdheid gerezen over de veiligheid
van behandeling met ESA's in termen van mortaliteit, veneuze trombo-
embolie (VTE) en tumorprogressie.
gecontroleerde fase III-studies waarin het effect is onderzocht van een
behandeling met ESA's bij vrouwen met borstkanker die chemotherapie
kregen. De mortaliteit was hoger bij de patiënten die werden behandeld
met een ESA (25, 26). In de studies ENHANCE en DAHANCA-10, die zijn
uitgevoerd bij patiënten met hoofd-halskanker, werd een verkorting van
de tijd tot lokale en regionale progressie waargenomen bij de patiënten
die epo kregen (27, 28). In de ENHANCE-studie werd een lagere totale
overleving gemeten in de ESA-groep (27). In de AMGEN 103 anemia of
cancer study, die is uitgevoerd in een palliatief kader, ging de behan-
deling met een ESA gepaard met een significant kortere overleving en
verlaagde een behandeling met darbepoëtine het eindpunt van bloed-
transfusies niet (29). In drie recente meta-analyses, uitgevoerd door Ben-
nett, Bohlius en Tonnelli, is bevestigd dat het RR van sterfte significant
steeg bij de patiënten die werden behandeld met een ESA: een RR van
respectievelijk 1,17, 1,15 en 1,1 (30-32). Interessant was ook dat in de
meta-analyse van Bennett het minder goed ging met de patiënten die
werden behandeld wegens anemie door kanker dan de patiënten die
werden behandeld voor anemie door chemotherapie (HR: 1,29; 95%-BI:
1-1,67 versus HR: 1,09; 95%-BI: 0,99-1,19) (30). In de bovenvermelde
drie meta-analyses zaten ook patiënten die waren opgenomen in stu-
dies waarin epo werd gebruikt in een niet-registreerde indicatie met een
streefhemoglobine > 12g/dl. In een recentere meta-analyse van Glaspy is
aangetoond dat, als alleen rekening wordt gehouden met studies waarin
mortaliteit was tussen de patiënten die werden behandeld met ESA's en
de patiënten die placebo kregen (33).
ESA's, wordt bevestigd in de meta-analyses van Tonnelli en Bennett (RR:
1,95; 95%-BI: 1,27-2,24 en RR: 1,57; 95%-BI: 1,31-1,87) (30, 32). In
de BRAVE-studie van Aapro werden patiënten met borstkanker geran-
domiseerd naar chemotherapie plus epoëtine bèta of de beste onder-
steunende zorg. De patiënten in de ESA-groep vertoonden meer trombo-
embolische complicaties dan de controlegroep (13% versus 6%). Er
was evenwel geen verschil in graad III- en graad IV-VTE of in de sterfte
door trombo-embolie (34). Bij een analyse van zes studies met darbe-
poëtine alfa vonden Glaspy et al. een hoger risico op trombo-embolie
bij patiënten met een hemoglobinespiegel > 12g/dl of een stijging van
de hemoglobine spiegel > 1g/dl in 14 dagen (35). In een ODAC-review
is aangetoond dat het risico op trombo-embolie in de studies verschilde
naargelang van de streefhemoglobinespiegel. Het relatieve risico op VTE
bij een streef-Hb van 13g/dl was 0,7, maar steeg tot 1,7 bij een streef-
hemoglobine van 13 tot 14g/dl. In studies waarin werd gestreefd naar een
hemoglobinespiegel > 15g/dl steeg het risico tot 1,92 (36). De verschil-
lende meta-analyses waarin de mortaliteit en VTE zijn onderzocht, zijn
mogelijk vertekend door het feit dat ze studies meetellen waarin ESA's
buiten een geregistreerde indicatie werden gebruikt met een streef-
hemoglobine > 12g/dl (30-32). In de meta-analyse van Bennett in 2008
droeg de BEST-studie, waarin werd gestreefd naar een hemoglobine
> 12g/dl, voor meer dan 20% van de resultaten bij (30). In de meta-
analyse van 2006 en de Cochrane review door Bohlius bedroeg het rela-
tieve risico van veneuze trombo-embolie bij ESA-patiënten 1,67 (95%-BI:
1,13-1,93). Bij patiënten met een streefhemoglobine lager dan 12g/dl
was het relatieve risico iets lager (24).
progressie bij behandeling met ESA's. Maar de preklinische aanwijzingen
voor de aanwezigheid van epo-receptoren op tumorcellen zijn niet door-
slaggevend (37, 38). Het zou kunnen dat immunohistochemische studies
vertekend zijn door het feit dat antistoffen tegen epo-R, vooral C20 (San-
ta Cruz, California), niet specifiek zijn en in feite heat shock protein-70
(HSP-70) zouden kunnen detecteren. Dat eiwit wordt tot expressie ge-
bracht bij anoxie en is een prognostisch ongunstige merker (39-41). In
2006 toonde Elliott bovendien in een model van epo-R-knock-outmuizen
aan dat de opname van antistoffen tegen epo-R even hoog was als bij de
controledieren (39).
deld met epo in een hoge concentratie, een sterkere fosforylering van
ERK1/2 of STAT-5 AKT/ERK vertoonden. Dat zijn signalisatiekinasen, die
stroomafwaarts van de epo-R worden teruggevonden. Fosforylering van
deze signalen correleerde evenwel niet met proliferatie (42, 43).
overigens hoger dan de spiegels die worden gemeten bij patiënten die
met een ESA worden behandeld. In klinische studies vond één auteur
een duidelijk slechtere progressievrije overleving bij patiënten met hoofd-
halskanker en ontdekte hij een subgroep met een slechte prognose
die de epo-R tot expressie bracht (27). Aangezien de anti-epo-antistof
die werd gebruikt om epo-R te detecteren, aspecifiek was, hebben de
auteurs waarschijnlijk een subpopulatie met expressie van HSP-70
geïdentificeerd (38).
pertensie zijn nog niet beschreven bij kankerpatiënten. In een verontrus-