mine HCL est le sel de glucosamine le plus commun, c'est parce que la
glucosamine sulfate est très instable et doit bénéficier d'un processus de
microcristallisation pour posséder les caractéristiques pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques idéales. Avec une biodisponibilité supérieure à la
glucosamine HCl, la glucosamine sulfate microcristalline de Rottapharm-
Madaus assure des taux plasmatiques et synoviaux significativement plus
élevés à dose équivalente (9). Par ailleurs, modifier le sel de glucosamine
en passant du sulfate au chlorhydrate, ou son dosage (1.500mg en plu-
sieurs prises plutôt qu'en une prise) et/ou sa formulation (solide plutôt que
liquide) modifie aussi profondément les pics de concentration de près de
50% (10, 11). «La glucosamine sulfate est aussi le seul sel qui ait démon-
tré une efficacité clinique dans les essais randomisés contrôlés», conclut
Rovati.
Pour mieux percevoir l'intérêt de ces essais cliniques, il faut rappeler que
l'EMA demande que les études en arthrose soient spécifiques d'un site
(genou, hanche, doigts...) chez des patients symptomatiques et dont les
modifications structurelles ont été établies, l'IRM ne suffisant pas pour
classifier les patients. Par ailleurs, il faut distinguer l'effet produit sur
la douleur, sur le handicap et sur les lésions structurelles, après avoir
défini clairement le délai avant réponse et la durée de l'action. Pour les
SYSADOA, l'évaluation doit être réalisée après 6-12 mois, le monitorage
structurel étant proposé après au moins un an. «Dans ces conditions, la
glucosamine a obtenu le grade 1A dans les recommandations EULAR 2003
pour le genou, rappelle Emmanuel Maheu (St Antoine, Paris), tandis que
l'ampleur de son effet a été considérée comme faible pour la hanche. Les
recommandations 2008 de l'OARSI ont confirmé qu'un bénéfice clinique
(1A) et structurel (1B) peut être attendu de ce traitement. Cependant, la
glucosamine doit être arrêtée après 6 mois en l'absence d'amélioration.
L'OARSI est allé cependant un pas plus loin en 2010, en signalant que seule
la glucosamine sulfate avait démontré une ampleur d'effet significative
(12). Elle est aussi la seule qui réponde à tous les critères de l'EMA.»
de référence (13, 14). Malgré cela, les méta-analyses englobent toujours
l'ensemble des glucosamines étudiées pour démontrer l'efficacité sympto-
matique de cette substance sur la douleur, alors que l'hétérogénéité de
ces essais cliniques est très importante (15). «On ne s'étonnera dès lors
pas que l'analyse effectuée par Wandel (16) ait suscité de nombreuses
critiques, après avoir conclu erronément à l'inutilité de la glucosamine», re-
analyse a de manière très surprenante converti l'effect size en une échelle
visuelle de la douleur, tandis que la méthode de méta-analyse utilisée
(network méta-analyse de manière à effectuer des comparaisons indi-
rectes) est très controversée (17). Le tableau 1 démontre à suffisance que
3 études seulement possèdent les «ingrédients» suffisants pour pouvoir
être analysées car utilisant la même préparation (glucosamine Rottapharm-
Madaus), pour la même articulation, pendant une durée suffisante et selon
le même mode d'administration. Elles rencontrent également toutes les
trois les critères attendus d'un bon essai randomisé contrôlé, leurs résul-
tats regroupés montrant un effect size intéressant pour la douleur (0,27),
l'index WOMAC fonctionnel (0,33) et l'index de Lequesne (0,33) (18).
«Et, si l'on ne tient compte que de ces trois études, l'effect size atteint
0,34 en approche Bayésienne!», remarque le Pr Reginster, toutes conclu-
sions qui ont conduit l'éditeur du BMJ à désavouer Wandel... (19) «Enfin,
si la glucosamine sulfate se montre aussi supérieure aux AINS sur les
scores de la douleur et de la fonction (15), il est en outre important de con-
stater que le bénéfice clinique avec la glucosamine de Rottapharm-Madaus
se traduit sur le long terme par un moindre recours (-57% vs placebo) à
une chirurgie prothétique à 5 ans chez les patients ayant bénéficié de ce
traitement». Dont acte, notamment sur le plan pharmacoéconomique...
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20. Bruyère O, et al. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):254-60.
protéoglycans a servi de base à son utilisation en tant que complément
alimentaire, rappelle le Professeur Lucio Rovati (Pharmacologie Clinique,
Milan). Mais les concentrations thérapeutiques observées dans les fluides
biologiques après ingestion d'une dose thérapeutique sont insuffisantes
pour donner du corps à cette explication (1) et ont engendré une certaine
confusion dans les esprits.» Ce qui explique l'intérêt d'études plus fonda-
mentales, qui ont montré que l'action de la glucosamine sur la matrice
extracellulaire surrégule la production de TGF-bêta à des concentrations
pharmacologiquement utiles (2).
L'autre élément important dans la compréhension de l'action de la glucosa-
mine réside dans son interaction avec la voie de signalisation mise en
route par les récepteurs de l'IL-1. Cette voie de signalisation passe d'une
part par le NF-kB, d'autre part par les MAP kinases, pour conduire à une
réduction de production des protéoglycans (3). «Et ces voies sont toutes
deux bloquées par la glucosamine sulfate à des concentrations bien spéci-
fiques (3)», signale Rovati, ajoutant que la glucosamine sulfate inhibe aussi
la translocation nucléaire de la sous-unité p50 du NF-kB (4), prévenant
ainsi la surexpression génique aberrante induite par les cytokines dans les
chondrocytes en cas d'arthrose.
Reste à savoir comment cette inhibition se traduit par un bénéfice clinique?
«Pour le comprendre, il faut se référer à l'épigénétique, poursuit Rovati,
c'est-à-dire les modifications géniques héritables impliquant la méthyla-
tion ou la déméthylation de l'ADN sans modification de ses séquences et
qui conduisent les chondrocytes à modifier leur phénotype pour produire
certaines protéines en quantité aberrante. Sachant que, activé par l'IL-1, le
NF-kB se lie à certaines régions promotrices spécifiques de l'ADN (les sites
CpG) pour en promouvoir la déméthylation, il n'est pas difficile de compren-
dre que cela se traduira sous glucosamine par la cessation de production
de ces protéines aberrantes (5).»
Sur le plan biologique, cela s'est traduit par la prévention sur modèle
canin de lésions arthrosiques liées à l'activité des métalloprotéases et à
la production d'IL-1 (6), ou sur modèle murin à la réduction de l'arthrose
induite par hémiméniscectomie (7). Mais il s'agit ici de prévention, ce qui ne
donne pas d'indication sur la valeur thérapeutique de la glucosamine. Pour
spontanément de l'arthrose dans 100% des cas (des souris STR/ort) pour
affirmer l'intérêt de la glucosamine. Cet intérêt a été confirmé chez le rat
par une modification de l'apparence macroscopique et microscopique
des lésions arthrosiques (moins de fibrilles, d'érosions, d'ulcères et
d'ostéophytes) et une réduction de l'inflammation synoviale (8). Sur le plan
biologique, la glucosamine sulfate a réduit en outre les taux de p38 et
de JNK, témoins d'une action modulatrice sur la voie de signalisation des
MAP kinases, avec un bénéfice clinique certain marqué par une réduction
significative des phénomènes allodyniques (8).
limitation fonctionnelle, réduction de la qualité de vie). Consécutives à un stress anormal au sein du cartilage articulaire,
les lésions se manifestent à travers une perte progressive de matrice extracellulaire parallèle à des modifications de la
membrane synoviale et de l'os sous-chondral. Ce qui explique l'intérêt majeur qui a été porté envers la glucosamine en
tant que SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis) et dont l'effet bénéfique est largement reconnu
par les sociétés scientifiques internationales. Encore fallait-il démontrer la plausibilité biologique de son utilisation.