manifestations non neurologiques cliniquement significatives de
la maladie. Les manifestations non neurologiques de la maladie
de Gaucher comprennent un ou plusieurs des troubles suivants:
anémie, après exclusion de toute autre cause telle qu'une
carence en fer; thrombocytopénie; anomalies osseuses, après
exclusion de toute autre cause telle qu'une carence en vitamine
D; hépatomégalie ou splénomégalie (2).
La tolérance est en général excellente. 10 à 15% des patients
développent des anticorps contre l'enzyme, mais seule une mi-
norité présente une réaction allergique significative, nécessitant
alors une corticothérapie courte. sous traitement substitutif par
imiglucérase, une amélioration clinique nette apparaît après 3 à
6 mois; elle est visible sur l'asthénie, les douleurs abdominales,
les crises douloureuses osseuses, la splénomégalie et l'hépato-
mégalie. Les anomalies biologiques se corrigent partiellement
après 6 à 12 mois de traitement (hémoglobine, plaquettes, bilan
hépatique, chitotriosidase, ferritine, immunoglobulines poly-
clonales et déficits en facteurs de la coagulation). une réponse
radiologique sur les anomalies osseuses semble survenir après
3 à 4 ans de traitement. L'hypertension portale et l'hyperten-
sion artérielle pulmonaire semblent être peu améliorées par
les perfusions d'enzyme. L'interruption du traitement se traduit
en général par une recrudescence des signes cliniques, souvent
précédée d'une aggravation des marqueurs biologiques
(hémoglobine, plaquettes, eca, chitotriosidase, ferritine).
excès dans la maladie de Gaucher avec du miglustat, un inhibiteur
de la glucosylcéramide synthétase. son efficacité est réelle sur
le volume du foie et de la rate ainsi que sur la chitotriosidase.
cependant, son efficacité sur les paramètres hématologiques
est plus discrète et peu de données sont disponibles au niveau
osseux. Le traitement enzymatique substitutif semble supérieur
en termes d'efficacité (et aussi de tolérance) au traitement de
réduction de substrat.
celui-ci doit donc être réservé à une indication de deuxième
intention, lorsque l'imiglucérase n'est plus acceptée.
cations hématologiques sont au premier plan: hypersplénisme,
syndrome hémorragique, splénomégalie très volumineuse et
par l'enzyme substitutive permet le plus souvent d'éviter la splé-
nectomie. en outre, la splénectomie augmenterait les complica-
tions osseuses. Les douleurs les plus fréquentes sont osseuses
et nécessitent le plus souvent une immobilisation et l'utilisation
d'antalgiques de niveau i et ii, voire de morphiniques. Les bis-
phosphonates peuvent être proposés pour prévenir les complica-
tions osseuses. La chirurgie orthopédique est nécessaire lors des
complications osseuses: ostéonécrose, atteintes rachidiennes,
fractures pathologiques. La transplantation hépatique peut être
proposée chez les patients présentant une atteinte hépatique
sévère avec évolution fibrosante et insuffisance hépatocellulaire.
conclusion que:
- la sécurité et l'efficacité de l'imiglucérase est démontrée depuis
patients, avec un très faible taux de séroconversion (3);
chez la femme;
osseuse (6);
- la durée de perfusion recommandée est de 1 à 2 heures et
possible.
1.
bilan clinique exhaustif. Dès lors que la réponse de chaque patient concernant l'ensemble des manifestations cliniques observées est clairement
établie, la posologie et la fréquence d'administration peuvent être ajustées afin de maintenir les paramètres cliniques optimaux déjà atteints ou
d'améliorer ceux qui n'auraient pas encore été normalisés.
Divers schémas posologiques ont prouvé depuis plus de 15 ans leur efficacité dans le traitement d'une partie ou de l'ensemble des
manifestations non neurologiques de la maladie. une posologie initiale de 60u/kg de poids corporel toutes les 2 semaines a permis d'améliorer
les paramètres hématologiques et viscéraux en 6 mois de traitement, et la poursuite du traitement a interrompu la progression de la maladie
osseuse, voire entraîné son amélioration.
L'administration de doses de l'ordre de 15u/kg de poids corporel toutes les 2 semaines a permis d'améliorer les paramètres hématologiques et
de réduire l'hypertrophie des organes mais n'a pas modifié les paramètres osseux. La fréquence habituelle d'administration est d'une perfusion
toutes les 2 semaines (c'est en effet pour ce schéma d'administration que l'on dispose du plus grand nombre d'informations) mais néanmoins,
une réduction de fréquence (1 fois par mois) peut survenir chez des patients dont la stabilité a été confirmée sur le long terme et moyennant un
suivi médical.
le dosage enzymatique
vité de la bêta-glucocérébrosidase leucocytaire
qui permet de poser le diagnostic de maladie de
Gaucher. Les valeurs habituelles de l'activité enzy-
matique chez les patients atteints de la maladie
de Gaucher varient entre 10 et 30% de la valeur
normale. Par ailleurs, la recherche des mutations
les plus fréquentes se fait par une technique d'am-
plification en chaîne (Polymerase Chain Reaction).
L'absence de mutation retrouvée ne doit cepen-
dant pas faire écarter le diagnostic. Dans la mala-
die de Gaucher, plus de 200 mutations de ce gène
ont été décrites, avec des fréquences différentes.
transformé par
l'introduction du traitement
substitutif administré par
perfusions intraveineuses de
bêta-glucocérébrosidase
remplaçant l'enzyme intrinsèque déficiente, reste
actuellement le traitement de référence et doit
être proposé en première intention (voir encadré).
Les indications actuelles sont limitées au
traitement enzymatique substitutif au long cours
chez des patients ayant un diagnostic confirmé
de maladie de Gaucher non neuronopathique
déficit en une enzyme Iysosomale, la bêta-glucocérébrosidase. Ce déficit engendre des dépôts
de glucosylcéramide dans les macrophages des cellules hépatiques, spléniques et médullaires.
Trois formes la caractérisent et le diagnostic formel est établi par le dosage de l'activité de
la bêta-glucocérébrosidase dans les leucocytes circulants. Avec un recul de plus de 15 ans sur
plus de 5.000 patients traités de par le monde, le traitement par enzyme de remplacement
permet d'améliorer les anomalies hématologiques, l'hépato-splénomégalie et la qualité de vie
en quelques mois. L'amélioration des anomalies osseuses est habituellement observée après
3-4 années de traitement, certaines anomalies restant cependant irréversibles. Résumé d'un
récent article de revue (1).
-
cytolyse est rare;
fonctionnel;
les complications;
squelette;
lombaire et au col fémoral;
(fibrose pulmonaire, syndrome restrictif secondaire aux déformations du rachis,
hypertension artérielle pulmonaire) ou plus rarement cardiaque (infiltration
interstitielle du myocarde ou péricardique, calcifications valvulaires rapportées
essentiellement dans le type 3).
nourrisson de 3 à 6 mois (parfois, in utero) par une atteinte systémique avec
hépatosplénomégalie et un syndrome neurologique précoce et sévère. Le décès
survient le plus souvent avant l'âge de 2 ans. Le traitement semble inefficace sur les
troubles neurologiques.
ont une atteinte systémique modérée et une ophtalmoplégie associée pour seul
symptôme neurologique. Pour les formes plus sévères, les signes neurologiques
rencontrés sont variables.