46 Aort Kapak Replasman›: Ross Prosedürü 425 fiekil 46-1. Kanülasyon: Distal aort, vena kavaya pörs dikifl ile yerlefltirilen superiyor vena kava kanülasyonu ile bikaval kanülasyon, sa¤ superiyor pulmoner ven ile sol ventrikül venti ve sa¤ atriyumdan geçen retrograd kardiyopleji kanülü. Tüm çizimler cerrah hastan›n sa¤›nda yer alacak flekilde çizilmifltir. d›ktan sonra, sa¤ koroner arterin orijininin 1.5-2 cm distalinden transvers aortotomi yap›l›r (fiekil 46-1). Aortotomi hastan›n sa¤›ndan nonkoroner sinüsün orta noktas› görülene kadar geniflletilir ve sonra aortik anulustan 2-3 mm uzakl›kta sonlanacak flekilde, bu sinüse do¤ru geniflletilir. Destek dikiflleri aortotominin köflelerine yerlefltirilerek, aort kapa¤›n genifl görüntüsü sa¤lan›r. Aort kapak gözden geçirilir ve aortik anulus ya da koroner sinüsü içeren herhangi bir displazi ya da koroner orifisin pozisyonu ve onunla iliflkili olan anomaliler belirlenir. Anulus düzeyinde aort kapak eksize edilir ve anulus ölçülür. Belirgin aortik anulus displazisi olmayan hastalarda, üç koroner sinüs de neredeyse ayn› ölçülerde ve koroner ostiyumlar normal pozisyonda olan (her biri 120 derece uzakl›kta) ve çap› 20-25 mm olan aort anulusuna sahip, inklüzyon silindir tekni¤i kullan›larak, intra-aortik implant olarak pulmoner otogreft implante edilir. Bu kriterleri karfl›layamayan hastalarda, kök replasman› olarak pulmoner otogreft implante edilir. Bu iki cerrahi teknik ayr› ayr› anlat›lacakt›r. nin proksimalinden pulmoner arter aç›l›r (fiekil 46-2). Pulmoner arter anteriordan kesilir ve pulmoner kapak inspekte edilir. Hiçbir kommisürde füzyon olmaks›z›n üç lifletli kapak yap›s›na sahip olmal›d›r ve majör fenestrasyonlar› bulunmamal›d›r (fiekil 46-3). Pulmoner kapaklar›n ço¤unda, normal aort kapakta oldu¤u gibi minör fenestrasyonlar vard›r (1 mm ya da 2 mm). Biküspid aort kapakl› hastalarda, pulmoner kapak %2-3 oran›nda da biküspiddir ve biz bu kapaklar› otogreft olarak kullanmay› önermiyoruz (Baz› cerrahlar otogreft için biküspid pulmoner kapak kullanmaktayd›lar, ancak bunlar›n orta dönem-geç sonuçlar›na göre hastalar›m›zda erken dejenerasyon görülmüfltür). Pulmoner kapak anormalse, pulmoner arter kapat›labilir ve cerrah›n seçimine göre, aort kapa¤› homogreft, prostetik kapak ya da biyoprotez ile de¤ifltirebilir. Normal bir pulmoner kapak ile, cerrah pulmoner arteri ikiye ay›r›r, pulmoner arterin enüklasyonuna bafllar ve kapak içeri¤i ile birlikte posteriordan diseke edilir, pulmoner arter yak›n›nda kal›n›r (fiekil 46-4). Pulmoner arterde ki perikardiyumun, posterior perikardiyal yans›mas›ndan ayr›lmas› ve transvers sinüse girilmesi s›kl›kla avantajl›d›r. Sol ana koroner arter korunmal›d›r. Bu arterdeki küçük bir prob deneyimsiz bir cerrah›n onu tan›mas›na yard›mc› olabilir. Bu diseksiyon posteriora do¤ru devam ettirilir, sol ventrikül miyokard›na ulafl›lana kadar pulmoner arterin yak›n›nda devam ettirilir. Sonra pulmoner artere bak›larak, pulmoner anulusun 3-4 mm alt›nda bir nokta belirler. Sa¤ ventrikülün anterior serbest duva- ‹nklüzyon Silindiri Aort kapa¤›n›n inspeksiyonu ve eksizyonu sonras›, sa¤ pulmoner arterin orijinifiekil 46-2. Sa¤ pulmoner arter orijininden distal pulmoner arter insize edilir. Pulmoner arterin dikkatli inspeksiyonu için yeterli olacak transvers arteriyotomi yap›l›r.