30 Malign Mezotelyoman›n Cerrahi Tedavisi Tablo 30-1 Ekstraplevral Pnömonektomi için Uygunluk Kriterleri Medikal aç›dan kontrendikasyon olmamas› Kardiyak de¤erlendirme Solunum fonksiyon testleri Ventilasyon-perfüzyon taramas›, Radyolojik Evreleme Beynin MR incelemesi Gö¤üs ve/veya abdomenin kontrastl› BT'si Pozitron emisyon tomografisi ‹nvaziv evreleme Bronkoskopi Özofagogastroduedonoskopi Evreleme mediastinoskopisi Mediastinoskopi 263 laparoskopiyi, tümörün transdiyafragmatik geçiflinin olup olmad›¤›na bakmak için kullan›rken di¤erleri MRG ya da rekonstrükte BT'ye güveniyorlar. Deneyimlerimize göre MRG, abdominal invazyon konusunda yalanc› pozitif ya da yalanc› negatif sonuçlar verebiliyor. Mediastinoskopi ise ayr› bir tart›flmal› konu. ‹ntraoperatif FDT kullan›lan çal›flmalar›m›zdan birinde mediastinal lenf nodu tutulumunun sonuçlarla pek iliflkili olmad›¤› görüldü. Bu nedenle bu tip tedavi planlad›¤›m›z hastalarda mediastinoskopi yapm›yoruz. Ancak mediastinal lenf nodlar›n›n prognostik anlam› oldu¤u gösterildi¤inden, günümüzde en güvenilir yöntem, herhangi bir multimodal protokole bafllamadan önce mediastinoskopi yapmakt›r. Hasta, agresif tedavi protokolü için uygun de¤ilse ya da yararlar› ve riskleri konusundaki samimi bir aç›klamadan sonra tedaviye dahil olmak istemiyorsa, hastay› mezotelyoma tedavisi konusunda deneyimli bir onkolo¤a yönlendirmek gerekir. Yak›n zamanda pemetrexed (Alimta) ile olumlu sonuçlar elde edilmesine karfl›n bu ilaç, hastal›¤›n do¤al ak›fl›na sa¤kal›m› çok az uzatmas› nedeniyle cüzi bir etki yapm›flt›r. Hastalar›n, klinisyenlerin oldukça nihilistik yaklafl›mlar›yla karfl›laflmalar›; hastaya herhangi bir tedavi seçene¤i önerilmemesi oldukça s›k rastlanan bir durumdur. Mezotelyoma için bir TNM evreleme sistemi vard›r ama baflka evreleme sistemleri de kullan›lmaktad›r. Bu, tedavi edilen hasta say›s›n›n s›n›rl› olmas›n›n ve çeflitli tedavi kombinasyonlar›n›n kullan›l›yor olmas›n›n bir yans›mas› gibidir. Brigham Evreleme Sistemi gibi baz› evreleme sistemleri, temel ald›¤› tedavi kombinasyonu ile birlikte uyguland›¤›nda oldukça yeterlidir ancak de¤iflik tedavi flemalar› söz konusu oldu¤unda yeterli olamayabilir. Bununla birlikte, hiçbir evreleme sisteminde tümör tipinin epiteloid, mikst ya da sarkomatöz olup olmad›¤›n›n hesaba kat›lmad›¤›n› da belirtmek gerekir. Mikst tipin ve özellikle sarkomatöz tipin kötü prognozu iflaret etmesi, bu hastal›k üzerinde çal›flma yapan araflt›rmac›lar›n hemfikir oldu¤u ender konulardan biridir. dayanarak konur. Bununla birlikte s›kl›kla cerrahi biyopsi gerekir. Bu da en iyi 10 mm'lik tek insizyon ile yap›lan torakoskopik teknikle sa¤lan›r (fiekil 30-1). Medikal aç›dan operasyona uygunluk de¤erlendirildikten sonra hasta ameliyathaneye al›n›r. Genel anestezi sa¤land›ktan sonra hastaya bronkoskopi yap›l›r. Biz bir vakada, karfl› tarafta endobronflial metastaz tespit ettik ki bu durum herhangi bir agresif tedavi için kontrendikasyon oluflturur. Çok miktarda efüzyonun oldu¤u ya da çok yer kaplayan bir plevral hastal›k durumunda ekstrensek hava yolu kompresyonu beklenir. Hava yolunda belirgin sekresyon varl›¤›nda cerrah, postoperatif dönemde akci¤er ekspansiyonunu azami düzeye ç›karabilmek için tamamlay›c› terapotik bronkoskopi planlamal›d›r. Efüzyonlu Hastalar›n Tan› ve Palyasyonu Hasta çevirildi¤inde, çift lümenli tüpün ya da bronfl blokerinin pozisyonu kontrol edilir ve ameliyat edilecek taraftaki akci¤er izole edilir. Hasta haz›rlan›p, uygun lateral dekübit pozisyonu verildikten sonra, olas› torakotomi alan› gö¤üs duvar›na iflaretlenir. Biz agresif cerrahi düflündü¤ümüz hastalarda yedinci kotu eksize ediyoruz ve böyle bir giriflime izin verecek flekilde bir S-biçimli torakotomi insizyonu yap›yoruz. Torakoskopi için gerekti¤i gibi önden çal›flarak, anterior aksiller hat hizas›ndan, olas› insizyon hatt› üzerinden, 25gauge'lik bir i¤ne ile s›v› drenaj› bafllayana AMEL‹YAT TEKN‹KLER‹ Tan›, Plevral Efüzyonun Palyasyonu, ‹nvaziv Evreleme Bazen tan›, torasentez ile ya da kapal› plevral biyopsi ile al›nan s›v› sitolojisine Planlanan insizyon Önceki biyopsi alanlar› Önceki insizyon içinde kanser dokusu fiekil 30-1. Plevral biyopsi.