24 Amfizem Cerrahisi fliollerin yeniden yap›lanmas›n›n geri dönüflümsüz havayolu obstruksiyonu ile sonuçland›¤›n› gösterdi. Onlar bu sürecin kolonizasyon ve tekrarlayan enfeksiyon ve adapte olmufl immün sistem cevab›n›n arac›l›¤› ile oldu¤unu varsayd›lar. Ekspiratuar hava ak›m›n›n azald›¤› spirometri ile ölçümde 1.saniye zorlu ekspiratuar volümün (FEV1) zorlu vital kapasiteye (FVC) oran›n›n azalmas› ve FEV1’in mutlak azalmas› ile kan›tlan›r. Hiperinflasyon, amfizemin bafll›ca özelli¤idir, elastik geri çekilmenin kayb›n›n direk sonucudur ve distal bronfliol seviyesinde hava ak›m›n›n direncinde art›fl oluflmas›yla akci¤erin statik volümünde azalma ile kompensatuar mekanizmalar harekete geçer. Bu olay bafll›ca havayolu direncinde art›fl oldu¤u ancak minimal hiperinflasyonun oldu¤u inflamatuar havayolu hastal›klar› olan ast›m ve kronik bronflit ile terstir. Bu iki çeflit akci¤er hastal›¤›n› ay›rmak amfizem ameliyat› için hasta seçiminde önemlidir. Hiperinflasyona yan›t, diyafragmada düzleflme ve toraks çap›nda art›flt›r. ‹lerleyici diyafragmatik düzleflme kas liflerinin uzunluklar›nda, zorlu inspirasyonda, ilave düzleflmede ve transpulmoner bas›nçta azalma ile sonuçlan›r. Sonunda inspirasyon boyunca diyafragmatik kas›lma toraks bofllu¤unda azalma meydana gelebilir. Tüm bu de¤ifliklikler normal bireyler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ventilasyon boyunca gö¤üs duvar› ve yard›mc› kaslar üzerinde mekanik olarak sak›ncal›d›r ve solunum iflini artt›r›r. Klasik olarak amfizem gaz de¤iflimini oldukça iyi korumas› ile karakterizedir. Alveoler yüzey alan›n›n kayb›ndan dolay› difüzyon kapasitesi azal›r ama belirgin hipoksi hastal›¤›n son evresi d›fl›nda nadirdir. Ventilasyon yüksek ventilasyon-perfüzyon alanlar› ile yap›l›r (ölü boflluk ventilasyonu), belirgin ventilasyon-perfüzyon (V/Q) vard›r. Amfizemin hemodinamik etkileri çok iyi belgelenmemifltir. Pulmoner vasküler dirençte, pulmoner arter sistolik bas›nçta ve soluk almakla pulmoner kapiller wedge bas›nc›nda ve egzersizle kardiak outputta s›n›rl› art›fl görülür. Pulmoner hipertansiyonun sebebi multifaktöriyeldir ve vazokonstruksiyonu, pulmoner kapiller yata¤›n kayb›n›, yeniden yap›lanmadan dolay› kal›nlaflm›fl pulmoner arterleri içerir. Egzersiz boyunca hiperinflasyon azalm›fl kardiak output sonucunda s›n›rl› kardiak dolum olabilir. Bu de¤ifliklikler ileriye s›n›rl› periferik O2 sunumuna çabalamak ile sonuçlan›r. 205 Cerrahi Tedavi ‹çin Hasta Seçimi Cerrahi müdahale için hasta seçimi klinik deneyimlerin ve uzun dönem verilerin göreceli olarak eksik olmas›ndan dolay› s›n›rl›d›r. Bafllang›ç elemesi kapsaml› anamnez ve fiziksel incelemeyi, pulmoner fonksiyon testlerini, posterior-anterior (PA) akci¤er grafisini ve toraks bilgisayarl› tomografisini içermelidir. Hiperinflasyon ile amfizemin kan›tlanmas›nda, hastal›¤›n yayg›nl›¤›n›n saptanmas›nda ve maluliyet derecesinin de¤erinin belirlenmesinde ve ilerlemede bu tetkikler önemlidir. Bir çok hasta bu s›n›rl› taramalar göz önüne al›nd›¤›nda d›fllanabilir. Akci¤er hacim küçültücü ameliyatlar için major endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Tablo 24-1 ve 24-2’de taslak olarak belirtilmifltir. Mükemmel anamnez amfizemin derecesi, semptomlar›n ilerleme oranlar›, hastanede yat›fl s›kl›klar› ve günlük balgam ekspektorasyonunun miktar› ve niteli¤ini içerecek flekilde al›nmal›d›r. Fizik muayenede dinlenme esnas›nda ve egzersiz boyunca solunum paterni, yard›mc› kaslar›n olaya kat›l›m›, reaktif havayolu hastal›¤› belirtileri ve fiziksel güçten düflme derecesi not edilmelidir. Cerrahi müdahale düflünülen kendisini yetersiz hisseden hastalara, reaktif havayolu hastal›¤› veya kronik bronfliti kan›tl› amfizemli olgulara ve Akci¤er hacim küçültücü ameliyatlar için genel kriterlere uyan hastalara kardiak testi, efllik eden hastal›¤›n de¤erlendirilmesini, egzersiz kapasitesini ve Tablo 24-2 Akci¤er Hacim Küçültücü Cerrahi ‹çin Rölatif Kontrendikasyonlar Bilgisayarl› tomografide belirgin bronfliektazinin kan›tlanmas› Parsiyel arteryel CO2 bas›nc›n›n ≥60 mmHg olmas› Pulmoner arteryel sistolik bas›nc›n›n ≥45 mmHg, ortalama pulmoner arteryel bas›nc›n›n ≥ 35 mmHg olmas› Hastal›¤›n oldu¤u taraftan daha önce lobektomi olmas› Belirgin sistemik hastal›k veya malignitenin tahmin edilen sa¤kal›ma uygun olmas› Belirgin plevral veya intertisyel akci¤er hastal›¤› Kronik bronflit veya ast›m Kardiak hastal›¤›n torasik cerrahiyi etkilemesi Günde ≥20 mg prednizon veya eflde¤er steroid kullan›m›, b›rak›lamamas› Dinlenme esnas›nda 6 L/dk oksijen gereksiniminde O2 saturasyonunun ≥ %90 tutulmas› Rehabilitasyon sonras› 6 dakika yürüme mesafesinin ≥140 m olmas› Psikososyal dengesizlik Ventilatör ba¤›ml›l›¤› Aktif nikotin kullan›m› Gövde kitle indeksi erkeklerde ≥31.1 kg/m2 ve kad›nlarda ≥32.3 kg/m2 olmas›. Tablo 24-1 Akci¤er Hacim Küçültücü Cerrahi ‹çin Rölatif Endikasyonlar Amfizem ile uyumlu anamnez ve fizik muayene FEV1’in tahmin edilenin ≥15 veya ≥%40 olmas› TLC’nin tahmin edilenin ≥%100 olmas› Rezidüel volümün tahmin edilenin ≥%150 olmas› Oda havas›nda PaO2 ≥45 mm Hg olmas› Oda havas›nda PaCO2 ≥55 mm Hg olmas› 6 aydan fazla sigara içmemifl olmas› Bilgisayarl› tomografide fliddetli amfizemin kan›tlanmas› Cerrahi için kardiak riskin kabul edilebilir olmas› Pulmoner rehabilitasyon program›n› uygulayabilecek durumda olmas› FEV1= 1. Saniye zorlu ekspiratuar volüm; PaCO2=parsiyel arteryel karbondioksit bas›nc›; PaO2= parsiyel arteryel oksijen bas›nc›; TLC=total akci¤er kapasitesi. yaflam kalitesini içeren kapsaml› de¤erlendirme yap›lmal›d›r (Tablo 24-3). Bu noktada cerrahi tedavinin amac› aç›kça tart›fl›l›r ve bu yaklafl›m›n s›n›rlar› belirlenir. Medikal tedavi, pulmoner rehabilitasyon ve uygunsa akci¤er transplantasyonunu içeren di¤er seçenekler de araflt›r›lmal›d›r. Amfizemin kronik bronflit veya reaktif havayolu hastal›¤›ndan ay›rt edilmesi Akci¤er hacim küçültücü ameliyatlar›ndan yarar gören benzer flekildeki hastalar›n belirlenmesi için önemlidir. Hastalar›n ço¤unda inflamatuar havayolu hastal›klar›n›n baz› Tablo 24-3 Preoperatif De¤erlendirme Tam anamnez ve fizik muayene Serum nikotin düzeyi Alfa-1 antitripsin düzeyi Toraks›n inspiratuvar ve ekspiratuvarda yüksek çözünürlüklü tomografisi Akci¤erin perfüzyon taramas› Pulmoner arteryel bas›nç ölçümü ile transtorasik ekokardiografi Dobutamin radyonüklit stres testi Bronkodilatör öncesinde ve sonras›nda spirometri Pletismografi ile akci¤er hacimleri Kardiopulmoner egzersiz testi Alt› dakika yürüme Oda havas›nda arter kan gaz›