32 Ampiyemin Cerrahi Tedavisi: Tüpler, Dekortikasyon, Aç›k-PencereTorakostomi 281 fiekil 32-1. Gö¤üs filmi komplet drenaj için en az›ndan gö¤üs tüpü uygulamas› gerektiren sa¤da masif plevral efüzyonu gösteriyor. cak flekilde yerlefltirilir ve drenaj <300ml/ 24 saate düflene kadar yerlerinde b›rak›l›r, ama bu standart pratikleri destekleyecek bilimsel veriler yine yoktur. E¤er akci¤er plevral bofllu¤u kaplayacak flekilde tam olarak genifllerse, ampiyem genellikle tek bafl›na kapal› tüp drenaj›ndan sonra nüks etmez. Streptokinaz Lokülasyonlar› parçalamak ve ampiyem drenaj›n› daha iyi hale getirmek için intraplevral fibrinolitik tedavi uygulamas› yaklafl›k 1949 y›l›ndan beri uygulanmaktad›r. ‹lk baflta kullan›lmas› s›ras›nda allerjik reaksiyonlar ve lökositoz dahil birçok problem olmas›na ra¤men, yeni ajanlar plevral drenaj› gelifltirmek için intraplevral fibrinolitik ilaç kullan›lmas›na olan ilgiyi yeniden canland›rm›flt›r. Dört küçük randomize çal›flma vard›r. Bunlar›n en büyü¤ü ya intraplevral ürokinaz, streptokinaz ya da kontrol y›kamaya randomize edilmifl 128 eriflkin hasta içeriyordu. Ürokinaz ya da streptokinaz alan hastalarda s›v› drenaj›nda art›fl görülmedi ama bu ilaçlar›n verilmesinin morbidite, mortalite ve cerrahi müdahele ihtiyac›nda düflüfl sa¤lay›p sa¤lamad›¤› aç›k de¤ildir. ‹ngilterede devam eden ve ‹ngiliz Torasik Cemiyeti ile Medikal Araflt›rma Konseyi taraf›ndan organize edilen daha büyük bir çal›flma vard›r ve bu tekniklerin de¤eri konusun- da bize bilgi sa¤layacaklar› umulmaktad›r, çünkü bunlar de¤iflik oranlarda kullan›lmaktad›r ve sözlü kan›tlara dayanmaktad›r. ‹ntraplevral fibrinolitiklerle birlikte olan komplikasyonlar allerjik reaksiyonlar ve atefli içerir. Ama bu reksiyonlar›n primer hastal›¤a m› sekonder, yoksa fibrinolitik kullan›m›na m› ba¤l› oldu¤unu belirlemek zordur. Bu ajanlar›n bir sistemik yan›ta neden olma ve böylece daha sonra miyokard infarktüsü ya da vücutta geliflebilecek bir emboliye karfl› tedavide kullan›lmalar›n› engelleme olas›l›¤› da vard›r. Streptokinaz›n önerilen dozu günde 250.000 IU ya da üç gün süreyle 12 saatte bir 250.000 IU’dir. Ürokinaza gelince günde bir kez 100.000 IU üç gün süreyledir. Burada dayan›lan kavram gö¤üs tüpü yoluyla drenaj› artt›rmak ve cerrahi gereksinimini azaltmakt›r. Bu ilaçlar en s›k cerrahi müdahale ile çok say›da komorbiditenin ortaya ç›kabilece¤i çocuklar ya da yafll› eriflkinlerde kullan›l›r. Di¤er intraplevral ajanlar “streptodornase-alpha 1 DNAse”yi içerir. Bu tip tedavi “DNAse”nin plevral boflluktaki vizköz materyalin bir k›sm›n› s›v›laflt›raca¤› ve drenaj› artt›raca¤› görüflüne dayanmaktad›r. Burada da bunlar›n etkili olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek için klinik çal›flmalar gerekmektedir. Gö¤üs tüpü drenaj› etkisiz oldu¤u zaman, cerrahi müdahale gerekmektedir. Tipik olarak operasyon ›srarl› bir sepsis ya da multiloküle olan ›srarl› bir plevral s›v› birikimi oldu¤unda endikedir (fiekil 32-3). Dikkate al›nacak di¤er hususlar malignitenin söz konusu olup olmad›¤›, gö¤üs kavitesinde çok miktarda yabanc› materyal olup olmad›¤› ve hastan›n immün bask›lanm›fl olup olmad›¤›d›r. Bronkoskopi ampiyemi olan tüm hastalarda yap›lmal›d›r, çünkü bronfliyal obstrüksiyon ihtimali vard›r ve bu ampiyeme yol açan etiyolojik faktör olabilir. Bu, hiçbir zaman randomize incelenmemesine ra¤men, bir ‹ngiliz gö¤üs hekiminin 119 hastal›k serisinde %40 hastada genellikle ampiyeme neden olan kanseri ekarte etmek için bronkoskopi yap›ld›. Tümör total örneklemin %4’ünden düflük bulundu. Ancak, say› düflük olsa da bronkoskopinin komplikasyon oran› son derece düflüktür ve böylece ampiyemli hastalarda endike gibi görünmektedir. Cerrahi prosedürün amac› enfekte materyal ve fibrinöz materyali ç›kar›p akci¤erin ekspansiyonuna izin vermektir, böylece parietal ve visseral plevra örtüflebilir. Bu dekortikasyonla sa¤lan›r. ‹lk baflar›l› dekortikasyon 1893 y›l›nda Fowler taraf›ndan tarif edilmifltir. Bu prosedür DeLormae ad›nda bir Frans›z cerrah taraf›ndan da tarif edilmiflti ama operasyon sonras›nda hasta ölmüfltü. Dekortikasyon s›kl›kla bir torakotomi insizyonu arac›l›¤›yla yap›l›r, bu plevral kaviteye genifl eriflim sa¤lar ve plevra materyalinin debride edilmesine olanak verir, ayr›ca parietal ve visseral plevra üzerinde birikmifl kal›n kabuk da ç›kar›labilir. Son zamanlarda, video yard›ml› torakoskopik (VATS) yaklafl›mla dekortikasyon tarif edilmifltir. Ancak, minimal invaziv teknikte akci¤erin yeterince yeniden genifllemesine izin verecek kadar çok miktarda plevral kal›nlaflma temizlemek zor ve zaman al›c›d›r. Akci¤er yüzeyi üzerindeki kal›nlaflm›fl kabu¤u soyman›n amac› yeniden ekspansiyonu ve plevral yüzeylerin karfl›l›kl› örtüflebilmesini sa¤lamakt›r. E¤er dekortikasyon teknik olarak olanaks›zsa, yani visseral plevra ç›kart›ld›¤›nda akci¤er y›rt›l›yor ya da yeterli plan bulunam›yorsa, visseral plevra üzerinde akci¤erin genifllemesine f›rsat vermek için paralel çizgi ya da dama tahtas› tarz›nda insizyonlar yapmak da mümkündür. Bu ilk kez Ransohoff taraf›ndan 1900 y›l›nda tarif edilmifltir. Dekortikasyon s›ras›nda ç›kar›lan fibrinopürülan materyal kültüre ve plevral maligniteyi ekarte etmek için patolojik incelemeye gönderilmelidir. Prosedür bitti¤inde, gö¤üs kavitesi bol miktarda saline