90 Kavapulmoner fiantlar ve Hemifontan Operasyonu W. Steves Ring Çeviri: Dr. Ulafl Kumbasar Kavapulmoner flantlar 1950’li y›llarda siyanotik konjenital kalp hastal›¤› olan hastalarda uygulanan sistemik-pulmoner arter flantlar›na alternatif olarak gelifltirilmifltir. Köpekler üzerinde yap›lan deneysel çal›flmalar efl zamanl› olarak ‹talya Padua Üniversitesi’nde Carlon, Amerika Birleflik Devletleri Yale üniversitesi’nde Glenn ve Rusya’da Galankin, Darbinian ve Meshalkin taraf›ndan sürdürülmüfltür. ‹lk baflar›s›z kavapulmoner flant klinik uygulamas› trunkus arteriozuslu bir hastada 1955 y›l›nda Shumacker taraf›ndan uygulanm›flt›r. Meshalkin ilk baflar›l› uç-uca kavapulmoner anostomozu Fallot tetralojili bir hastada uygulam›fl ve yay›nlam›flt›r. Ancak, literatür Rusça olarak yay›nland›¤›ndan ve o dönemde do¤u ve bat› aras›nda entellektüel ba¤lant›lar›n zay›f olmas› nedeniyle bu geliflme ‹ngilizce literatürde yer almam›flt›r. 1958 y›l›nda Glenn, tek ventriküllü, transpozisyonlu ve pulmoner stenozlu 7 yafl›ndaki bir çocu¤a uygulanan ilk baflar›l› kavapulmoner flant› (süperior vena kava–distal sa¤ pulmoner arter) yay›nlam›flt›r. 1984 y›l›nda Glenn, hastan›n operasyondan 25 y›l sonra, 32 yafl›ndayken tam kapasite ile çal›flt›¤›n› bildirmifltir. ‹lk olarak 1948 y›l›nda Rodbard ve Wagner, köpeklerde sa¤ atriyal appendiksi pulmoner artere anostomoz ederek ve proksimalde ana pulmoner arteri ba¤layarak sa¤ ventrikülün bypass edilebilece¤ini göstermifllerdir. Sa¤ ventrikülün ilk baflar›l› total bypass› 1968 y›l›nda Fontan taraf›ndan triküspid atrezili ve kavapulmoner (Glenn) flant› olan bir hastaya uygulanm›flt›r. Sa¤ atriyum sa¤ pulmoner arterin güdü¤üne ba¤lanm›fl ve pulmoner homogreft inferior vena kava ile sa¤ atriyu916 mun birleflti¤i bölgeye yerlefltirilmifltir. Fontan ve di¤erleri taraf›ndan daha sonra yap›lan modifikasyonlar göstermifltir ki; kapaklar›n araya koyulmadan yap›ld›¤› direkt ba¤lant›lar, sistemik venöz sistemden pulmoner arteriyel sisteme olan ak›m› s›n›rlamad›¤›ndan daha üstündür. Fontan prosedürü ve modifikasyonlar›n›n baflar›s› ve kavapulmoner flantlarda (Glenn) görülen geç dönem komplikasyonlar Robiscek’in 1982 y›l›nda ‘Epitaph for Cavapulmonary Anostomosis’ isimli bir makale yazmas›n› sa¤lam›flt›r. 1981 yl›nda Pennington daha önceden kavapulmoner flant uygulanm›fl olan hastalar›n Fontan operasyonu sonras›nda hemodinamik olarak daha stabil oldu¤unu ve renal disfonksiyon, asit ve plevral efüzyon gibi komplikasyonlar›n daha az geliflti¤ini bildirmifltir. 1966 y›l›nda Haller köpekler üzerinde çift yönlü kavapulmoner anostomoz tekni¤ini gelifltirmifltir. Bu tekni¤in ilk baflar›l› klinik uygulamas› 1972 y›l›nda Azzolina, Eufrate ve Pensa taraf›ndan bildirilmifltir. 1980’li y›llar›n ortas›ndan itibaren bu teknik yüksek riskli Fontan adaylar›nda ara geçifl prosedürü olarak yayg›n biçimde kullan›lm›flt›r. Bu teknik ayn› zamanda Kawashima’n›n 1984 y›l›nda bildirdi¤i flekilde univentriküler kalp ve azigos ya da hemiazigos devaml›l›¤› olan interrupted inferior vena kaval› hastalarda nihai prosedür olarak uygulanm›flt›r. Ço¤u çift yönlü kavapulmoner flantlar Fontan tipi prosedüre haz›rl›k aflamas› olarak uyguland›¤›ndan Norwood ve Jacobs 1989 y›l›nda hemi-Fontan prosedürünü gelifltirmifllerdir. Bu uygulama çift yönlü kavapulmoner flanttan daha geliflmifl bir prosedürdür ve Fontan operasyonuna ta- mamlanmas› daha kolayd›r. Hemi-Fontan prosedüründe sa¤ atriyum ve pulmoner arter aras›ndaki ba¤lant› tamamlan›r ve süperior vena kava ile sa¤ atriyumun birleflim bölgesine yama konularak geçici olarak kapat›l›r. Bu ifllem, prosedürün yaman›n kald›r›larak inferior vena kavadan süperior vena kavaya kolay bir biçimde intrakardiyak baffle oluflturularak ve ilave pulmoner rekonstrüksiyon yapmadan Fontan sirkülasyonuna tamamlanmas›n›n sa¤lar. Endikasyonlar ve Preoperatif De¤erlendirme Kavapulmoner flant operasyonu, haz›rlay›c› aflama olarak, özellikle Fontan tipi prosedür için risk faktörleri olan univentriküler onar›m›n planland›¤› 2 ayl›ktan büyük her hastaya uygulanabilir (Tablo 91). Bu durumlarda kavapulmoner flant Fontan risk faktörlerini azaltmak için di¤er bir prosedürle kombine edilebilir (subaortik obstrüksiyonun giderilmesi, atriyoventriküler kapak yetmezli¤inin düzeltilmesi, sistemik-pulmoner arter flantlar ya da bant uygulanarak ventrikül volüm yükünün azalt›lmas›, restriktif atriyal septal defektin geniflletilmesi ya da pulmoner arter stenozunun onar›lmas› gibi). Kavapulmoner flant operasyonu ayn› zamanda sa¤ ventrikül boyutunun ya da fonksiyonunun yetersiz oldu¤u, iki ventrikül onar›m›n›n planland›¤› seçilmifl hastalarda da yarar sa¤lar. Fontan tipi operasyona haz›rlamada kavapulmoner flant birinci veya ikinci