60 Kalp Transplantasyonu Christopher T. Salerno ve Edward Verrier Çeviri: Dr. Do¤an Emre Sert, Dr. An›l Özen Girifl Norman Shumway ve Richard Lower’un Stanford Ünivesitesi’nde gelifltirdi¤i teknikler, son dönem kalp yetmezli¤inde kalp transplantasyonun öncelikli tedavi seçene¤i olmas›n› sa¤lam›flt›r. Transvenöz endomiyokardiyal biyopsinin kullan›m› ve uygulanan siklosporin immunsupresyonu, hastalar›n hayatta kalma süresini dramatik olarak artt›rm›fl ve baflar›l› kalp transplantasyonu ça¤›n›n bafllang›c› olmufltur. Günümüzde kalp transplantasyonu, son dönem kalp yetmezli¤inde genifl çevrelerce kabul gören tedavi flekli olmufltur ve y›lda 2700’den fazla transplantasyon yap›lmaktad›r. Al›c› Seçimi Kalp transplantasyonu için potansiyel aday olan son dönem kalp yetmezli¤i hastalar›; s›n›rl› say›daki verici organlar›n›n eflitçe, nesnel ve t›bben do¤ru flekilde da¤›t›lmas› aç›s›ndan multidisipliner bir komite taraf›ndan de¤erlendirilmelidirler. Bu iflleyifl, postoperatif hayatta kal›m ve rehabilitasyon için en büyük flansa sahip hastalar› seçmek durumundad›r. Al›c› seçimindeki birincil amaç geri dönüflsüz kalp hastal›klar›ndan baflka tedavilerle yan›t görmeyecek olanlar›na sahip hastalar› belirlemektir (medikal tedavi optimizasyonu, revaskülarizasyon, ventriküler remodeling, kapak onar›m›/replasman›, biventriküler pacing). Arzu edilen ise operasyon sonras› normal bir hayat sürdürebilecek ve çok yo¤un tedaviye uyumlu olabilecek hastalar› belirlemektir. Günümüzdeki baflar›lar ve gelifltirilmifl immunsupresyonun tedavinin içine girmesi, uygunluk kriterlerini belirgin ölçüde genifl- letmifltir. Optimal medikal tedaviye ra¤men New York Heart Association class III ve IV semptomlar›n› gösteren hastalar kalp transplantasyonu için de¤erlendirilmelidirler. ‹skemik kalp hastal›¤› ya da idyopatik dilate kardiyomiyopati bu hastalar›n ço¤undaki son dönem kalp yetmezli¤i sebebidir; ancak son dönem kardiyomiyopatiye yol açan bilinen sebepler enfeksiyonlar (viral), inflamatuar, toksik, metabolik ve ailesel etyolojiye dayanmaktad›r. Kalp transplantasyonu için seçilen hastalar›n tahmin edilen 2 y›ll›k hayatta kal›m süresi %60’›n alt›nda olmal›d›r. Di¤er daha az yayg›n kardiyak transplant endikasyonlar› refrakter anjina, hayat› tehlikeye sokan aritmiler ve kronik kardiyak allograft rejeksiyonudur. Kardiyak transplantasyon için kontrendikasyonlar ise temel olarak komorbid hastal›k temellidir. Yayg›n olarak kabul edilen örnekler aktif enfeksiyon, geri dönüflsüz renal ya da hepatik disfonksiyon ve sabit pulmoner hipertansiyondur (pulmoner arter sistolik bas›nc› >60 mm Hg, transpulmoner gradiyent >15 mm Hg, pulmoner vasküler direnç >6 Wood ünitesi. Preoperatif Al›c› De¤erlendirmesi Kalp transplantasyonu de¤erlendirmesi ayr›nt›l› bir anamnez ve fizik muayene, telekardiyografi ve tam kan, hemostaz, eritrosit sedimentasyon h›z›, ürik asit düzeyi, karaci¤er fonksiyon testleri, açl›k lipid profili ve enfeksiyoz hastal›k serolojilerini (hepatit A, B ve C, herpes simpleks virus, Epstein-Barr virus, varicellazoster virus, HIV, RPR, rubella, k›zam›k ve Toxoplasma) içerir. Tüm hastalar maksimal oksijen tüketimini (VO2) gös- teren egzersiz testine girmelidirler. Sa¤ kalp kateterizasyonu geri dönüflsüz pulmoner hipertansiyonu ekarte etmek için yap›lmal›d›r. ‹skemik kardiyomiyopati bulunan hastalarda koroner anjiografi, koroner arter hastal›¤›n›n inoperabilitesini onaylamak aç›s›ndan incelenmeli ya da tekrarlanmal›d›r. ‹skemik olmayan kardiyomiyopatilerde ve uzam›fl ya da atipik semptomlar bulundu¤unda endomiyokardiyal biyopsi medikal olarak tedavi edilebilecek bir hastal›¤› atlamamak için uygulanmal›d›r. Ço¤u merkez nutrisyon testleri, tiroid fonksiyon testi, açl›k ve tokluk kan flekeri, kreatinin klirensi, 12-lead EKG, ekokardiyografi, solunum fonksiyon testi, reaktif antikor tarama, HLA tiplendirme, vasküler tarama tetkikleri (abdominal USG, karotid ve alt ekstremite Doppler), ösefagogastroduodeneskopi, psikososyal de¤erlendirme, dental de¤erlendirme, finansal analiz ve malignansi için tarama testlerini (gaytada gizli kan, PSA, mammografi, PAP smear) yapmaktad›rlar. Transplantasyon listesine al›nan hastalar düzenli aral›klarla al›c› durumunun tekrar gözden geçirilmesi aç›s›ndan de¤erlendirilmelidirler. Sa¤ kalp kateterizasyonu, pulmoner hipertansiyonun ilerlemesi ya da persistan olmas› durumunda endikedir. Donör Mevcudiyeti ve Da¤›t›m› Donör organ mevcudiyeti kalp transplantasyonunu s›n›rlayan birincil etkendir. Buna ba¤l› olarak, bekleme listesindeki hastalar›n %20-%40’› transplantasyon öncesi hayatlar›n› kaybetmektedirler. Organ da¤›t›m›; al›c› öncelik durumu, bekleme 579