57 ‹nen Aorta ve Torakoabdominal Aort Anevrizmalar› John A. Kern ve Irving L. Kron Çeviri: Dr. Bar›fl Uymaz, Dr. Neyyir Tuncay Eren 1955 y›l›nda Etherige’nin çal›flmalar›ndan ve 1956 y›l›na DeBakey’in ilk baflar›l› torasik ve torakoabdominal aorta anevrizma onar›m operasyonundan sonra torakal ve torakoabdominal anevrizman›n cerrahi onar›m›ndaki teknik uygulamalarda büyük de¤ifliklikler meydana gelmifltir. Crawford’un raporuna göre 1965 y›l›nda ilk 30 günlük mortalite oran› %26 iken günümüzde ayn› merkezden ç›kan 162 hastan›n dahil edildi¤i raporda bu oran %2’dir. Bu dönemde perioperatif hasta yönetim tekniklerinde oluflan geliflmelere ek olarak bunlar içinde daha iyi anlafl›lan komorbidite faktörleri, aortik kros-klemp konulmas›ndan sonra h›zl› distal organ perfüzyonunun öneminin anlafl›lmas› hastalar›n sonuçlar›n›n daha iyi olmas›n› sa¤lad›. Bu zorlay›c› aortik problemlerle bafla ç›kmada tecrübe kazanan hastaneler düflük mortalite ve morbidite oranlar›na ulaflmay› baflard›lar, ki bu say›lar cerrahi ekibin her hastan›n özgün ihtiyaçlar›n› belirlemekteki ustal›¤›n›n ve daha önceki vakalardan edinilmifl kiflisel deneyimler sonucu uygun cerrahi tekni¤i uygulamalar›n›n da göstergesidir. Bu bölümde kronik torasik veya torakoabdominal anevrizma hastalar›na múdale etmesi gereken cerrahi ekibinin karfl›laflt›¤› problemleri emniyetli ve dayan›kl› bir aortik onar›m yapabilmek için uygulayabilece¤i cerrahi teknikleri anlat›yoruz. Anatomik S›n›fland›rma Bu bölüm aortik isthmustan infrarenal aortaya kadar olan aortan›n anevrizma cerrahisi ile alakal›d›r. Crowford klasifikasyonuna (fiekil 57-1) göre torakoabdominal aorta anevrizmalar› afla¤›daki gibi s›n›fland›r›lmaktad›r: Tip I, proksimal desendan torasik aortadan üst abdominal aortaya kadar. Tip II, proksimal desendan torasik aortadan renal arterlerin afla¤›s›na kadar. Tip III, inen torasik aortan›n distal yar›s› ve abdominal aorta. Tip IV, abdominal aortan›n büyük k›sm› veya tamam›. Baz› cerrahlar tip yerine yay›l›m terimini kullanmaktad›rlar. Aortanin dallar› bu k›sm›daki visseral veya somatik olarak klasifiye edilebilir. Aortan›n somatik dallar› üçüncü interkostal arterden bafllay›p dördüncü lomber artere kadar çiftler halinde devam eder. Distal spinal kordu ve kauda equinay› besleyen descenden anterior spinal arter interkostal veya lomber, özellikle T9’dan L2’ye kadar olan aral›ktan köken al›r. Visseral dallar; ventralden çöliak arter, mezenterika superior ve inferior lateralden ise bazen çok say›da olan renal arterlerdir. Bir cerrah torakal veya torakoabdominal anevrizma nedeniyle onar›m planlanan bir hastada öncelikle visseral arterlerin anevrizmaya yak›nl›¤›n› anlamal›d›r e¤er anevrizma orjinlerini kaps›yorsa greft veya reimplantasyon ile nas›l bir rekonstrüksiyon yap›laca¤›na karar vermelidir. Somatik aortik dallarla ilgilenmede en önemli problem onlar›n say›s› de¤il hangisinin önemli oldu¤una ve revaskülarize edilece¤ine karar vermektir, neyseki modern perfüzyon teknikleri ile az bir zaman ve morbidite art›fl› ile ço¤u major dallar›n rekonstrüksiyonu mümkündür. Spinal arterin ve orjinlerinin preoperative identifikasyonu rutinde flimdiye kadar uygulanan anjiyografik ve radiyoloji tekniklerle mümküm ve pratik de¤ildir. Anterior spinal arterin kökü normalde T9 ve L2 duzeyleri aras›ndad›r ama bazen daha yüksek veya afla¤› duzeyde de olabilmektedir. Bu yüzden spinal kordu besleyen arterin bulunmas› ve korunmas› için önemli interkostal ve lomber arterlerin identifikasyonu indirekt metodlarla yap›lmal›d›r. Aorta diyafram› T12 seviyesinde geçer. Torakoabdominal anevrizmalar diafragman›n üstüne bir e¤er fleklinde oturan anevrizma olarak tarif edilir, bu nedenle en az›ndan bir k›sm› afla¤› al›n›p daha sonra fonksiyonuna zarar verilmeden rekonstrükte edilmelidir. Frenik sinirlerin diyafram›n abdominal yuzeyinde bulunan dallar›n›n anatomik da¤›l›m› cerrah taraf›ndan anlafl›lmal›d›r. Tan› Yöntemleri Torasik ve torakoabdominal anevrizmalar›n oluflumunda de¤iflik nedenler bulunmaktad›r. Bir zamanlar sifiliz hastal›¤› önemli bir neden iken simdi çok nadir bir nedendir. Amerikada atherosklerozis anevrizmalar›n en s›k nedeni olarak görülmektedir. Ateroskleroz ve kalp hastal›klar› için geçerli olan bütün risk faktorleri hastalar› anevrizma geliflmesi aç›s›ndan predispose hale getirebilir. Hipertansiyon hastalarda aortik diseksiyon için predisposan faktördür. Bu durum ileriki dönemde kaç›n›lmaz olarak anevrizmal hale gelecektir. Marfan sendromu, medial 545