19 Minimal ‹nvaziv Özofageal Yöntemler seksiyon ile intraabdominal serbest 2-3 cm’lik bir özofagus sa¤lanamazsa mutlaka özofagus uzatma prosedürü uygulanmal›d›r K›sa özofagusun tedavisinde özofagopeksi, özofajektomi, transtorasik fundoplikasyon ve uzatma prosedürleri gibi çeflitli yöntemler önerilmektedir. Hill’in önerdi¤i tüm gastroözofageal reflü hastalar›nda uygulanan özofagogastropeksi (Hill prosedürü) bu olgularda da kullan›l›r. Sonuçlar› mükemmel olmas›nda ra¤men bu yaklafl›m›n kompleksli¤i nedeni ile kabul görmemifltir. Bazen, ciddi hasar›n varl›¤›nda, özofageal disfonksiyonun oldu¤u durumlarda total özofajektomi ile birlikte gastrik pull-up veya transtorasik yaklafl›m en iyi seçenektir. Bununla birlikte bu yöntem çok ciddi ve inatç› olgularda kullan›l›r. Fundoplikasyon s›ras›nda sirküler özofagomiyotomi ile özofagusu uzatma yöntemini baz› cerrahlar kullan›r. Bu yaklafl›m teknik zorlu¤u ve özofageal motilite bozuklu¤u yapt›¤›ndan dolay› klinik aç›dan kabul görmez. 1957’de J.L.Collis taraf›ndan tarif edilen Collis gastroplastisi gastrik kardia veya fundusu kullanarak tüp fleklinde neo-özofagus oluflturulmas›, GÖ bileflkenin diyafragman›n alt›na indirilmesi ve yeniden His aç›s›n›n oluflturulmas›n› içeriyor. Neo-özofagus herhangi bir gerginlik olmadan abdominal alanda kal›yor ve fizyolojik antireflü bariyerinin oluflmas›na destek sa¤l›yor. Bununla birlikte Collis gastroplastisi sarma ifllemi olmadan tek bafl›na reflüyü kontrol edemez. Pearson ve arkadafllar› k›sa özofagusta ilk defa transtorasik CollisBelsey kombinasyonunu tan›mlad›lar ve GÖ bileflkeyi tekrar olufltururken intraabdominal afl›r› tansiyonun olmad›¤›n›n alt›n› çizmifllerdir. Transtorasik yaklafl›m özofagusun komplet serbestlefltirilmesine, diyafragmatik hiatusun uygun kapat›lmas›na ve fundoplikasyon için proksimal midenin yeterli eksplorasyonunu sa¤lar. Uzun süreli reflünün kontrolünde Collis-Belsey prosedürü problemli olabilir ve alternatif olarak CollisNissen prosedürü önerilir. Bu iki prosedürde abdominal insizyon ile komplet özofageal serbestlefltirme zorlu¤undan dolay› geleneksel olarak torakstan uy- 149 fiekil 19-1. Edinilmifl k›sa özofagusda baryumlu özofagogram görünümü. mak için kesin bir yöntem olmamas›na ra¤men, radyografik ve endoskopik incelemeler cerraha bu konuda çok yard›mc› olur. Büyük hiatal herniler (>5cm) ve özofageal strüktürler ço¤unlukla k›sa özofagus ile birliktedir. ‹ntraoperatif gerçek GÖ bileflkenin lokalizasyonunu de¤erlendirmek için bu bölgedeki ya¤ dokusunun komplet diseksiyonu gereklidir. Birçok cerrah bunu rutin yapmaz. Pnömoperitenoumun varl›¤› diyafragmay› eleve etti¤inden intraabdominal yeterli uzunlukta özofagusun görünür olmas›n›n yan›lt›c› oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r. Ayn› flekilde GÖ bileflkenin Penroz dren ile ask›ya al›n›p afla¤›ya çekildi¤i durumlarda ve ek olarak buji varl›¤›nda bunun afla¤› do¤ru oluflturdu¤u bas›nç ile oluflan intraabdominal 2-3 cm’lik bir özofagusun var oldu¤u san›labilir. K›sa özofagus tespit edilmiflse distal özofagusun maksimal mobilizasyonu gerekmektedir. Bu ifllem aç›k torakotomi ile tüm özofagusa direk ulafl›m sa¤lad›¤›ndan rahatl›kla uygulanabilir. Di- gulan›r. Torakotomi komplikasyonlar›ndan sak›nmak için Collis-Nissen prosedüründe gastrointestinal stapler kullan›larak özofagusun uzat›lmas› giderek yayg›nlaflm›flt›r. Bizim görüflümüze göre, laparoskopinin gelmesi ile birlikte geleneksel transtorasik ve transabdominal yaklafl›mlar›n yerini minimal invaziv teknikler almaktad›r. E¤er yeterli uzunlukta gergin olmayan intraabdominal özofagus sa¤lanamazsa ek olarak Collis veya wedge gastroplasti ile özofagus uzat›l›p Nissan fundoplikasyonu ile kombine edilir. Aç›k cerrahide de oldu¤u gibi laparoskopik gastroplasti de esas amaç e¤er genifl diseksiyon ile yeterli uzunlukta gerçek özofagus sa¤lanam›yor ise 2-3 cm’lik bir neo-özofagus sa¤lamakt›r. Collis segmentinin tam uzunlu¤u diseksiyondan sonra GÖ bileflkenin yerine ba¤l›d›r. Baz› vakalarda çok k›sa olabilir. Bu gibi hastalarda k›salm›fl özofagus varl›¤› dikkatlice araflt›r›lmal›d›r. Uzun süreli gastroözofageal reflü hastal›¤› (GÖRH) olanlarda veya antireflü operasyonundan sonra tekrarlayan semptomlar›n›n varl›¤›nda k›sa özofagus riski yüksektir. Baryumlu grafide büyük hiatal veya dev paraözofageal herni ve hatta strüktür görüldü¤ünde bunlar›n büyük ço¤unlu¤unda k›sa özofagus vard›r. Özofagoskopi ile özofajit (Barret olas›l›¤›), strüktürler, GÖ bileflkenin yer de¤ifltirmesi (>5 cm yukar› ç›kmas› nadir de¤ildir) saptanabilir. Manometrik çal›flmalar ile özofagus dismotilitesi ile birlikte hipotansif alt sfinkterin varl›¤› ortaya ç›kar›l›r Teknik: Laparoskopik Collis Gastroplasti Genel anestezi alt›nda hasta supin pozisyonda yat›r›l›r. Bu s›rada rutin olarak üst gastrointestinal sistemin endoskop ile incelenmesini tavsiye ederiz (ülserin varl›¤› ve yerleflimi, strüktür, Baret özofagus, hiatal herni vs yönünden). Bu arada mide ve ince ba¤›rsa¤›n distansiyonunundan kaç›nmak için minimal insüflasyon uygulanmal›d›r. Mesaneyi dekomprese etmek için üriner sonda uygulan›r. Peroperatif derin ven trombozunu önlemek için subkutan heparin uygulan›r ve alt ekstremite kompresyon çorab› giydirilir. Birçok cerrah litotomi