32 Ampiyemin Cerrahi Tedavisi: Tüpler, Dekortikasyon, Aç›k-Pencere Torakostomi Mark S. Allen Çeviri: Dr. Göknur Alver Girifl Ampiyem ya da torasik ampiyem plevral bofllukta pürülan materyalin birikmesidir. Tedavi ve klinik tablo hekime, co¤rafi yere ve ekonomik kaynaklara göre hat›r› say›l›r de¤ifliklikler gösterir. ‹ngiltere’de ampiyemli hastalar›n maksimum %40 kadar› baflar›s›z kateter drenaj›ndan sonra cerrahiye gelir ve “ampiyemli hastalar›n genelde %20’si ölür.” Üçüncü dünya ülkelerinde, ampiyeme neden olan organizmalar geliflmifl dünyadakilerden büyük ölçüde farkl›d›r. Tedavi basit aç›k drenajdan pahal› fibrinolitiklerle karmafl›k giriflimsel radyolojik drenaja kadar uzan›r. Bu bölüm torasik ampiyemin cerrahi tedavisini gözden geçirirken kapal› tüp drenaj›, dekortikasyon ve aç›k-pencere torakostomi üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. Ampiyemden ilk söz eden kifli olarak Hipokrat an›lmaktad›r. Ampiyemin do¤al seyrini flöyle anlatm›flt›, “Plevritik hastal›klarda, hastal›k 14 gün içinde bertaraf edilmezse, genellikle ampiyemle sonuçlan›r.” Cerrahi tedavi de flöyle olacakt›: “Il›k bir banyo haz›rlay›n, onu sallant›l› olmayan bir tabureye oturtun sesin ne tarafta duyuldu¤unu anlamak için dinleyin; ve tam bu yere tercihen solda bir insizyon yap›n, o zaman daha nadir ölümle sonuçlan›r.” Hipokrat›n tarif etti¤i aç›k drenaj metodu 2000 y›ldan daha uzun süre kullan›lmaya devam etti. 1843 y›l›nda Trousseau torasentez ve drenaj kullan›m›n› tarif etti. Trousseau taraf›ndan torasentezin önerilmesinden birkaç y›l sonra Hewett kapal› plevral drenaj› tarif etti. Tedavi sonuçlar›nda önemli bir ilerleme 1918 y›l›nda Amerika Ordusu Ampiyem Komisyo280 nu’nun bir parças› olarak Graham ve Bell’in raporunun sonucu kaydedildi. Onlar›n raporundan önce, aç›k drenaj I. Dünya Savafl› boyunca geliflen tüm ampiyemler için standart tedaviydi. Mortalite oran› %30 ile %70 aras›nda de¤ifliyordu, ki bu çok yüksekti. Hasta popülasyonunun dikkatli analizi yoluyla, tedavinin birkaç prensibe uymas› gerekti¤i sonucuna vard›lar. Drenaj oluyordu ama aç›k pnömotorakstan kaç›nmaya dikkat edilerek. Ayr›ca erken sterilizasyon ve kavite obliterasyonu kavramlar›n›n ve bu hastalarda nutrisyonun öneminin üzerinde durdular. Bu basit prensiplerin benimsenmesiyle, mortalite %10-15 aras›na düfltü. 1945 y›l›nda Tillet fibrinolitik kullan›m›n› tarif etti ve 1972 y›l›nda Clagett plevral kavitenin antibiyotik solüsyonuyla doldurularak kapat›lmas›n› tarif eden bir makale yay›nlad›. Daha yak›n zamanlarda, Pairolero ve Miller zor ampiyemlerin tedavisinde kas fleplerinin kullan›m›yla ilgili bilgilerimizi genifllettiler. Ampiyem flüphesi olan bir hastay› tedavi ederken, en iyi tedaviyi belirlemek için al›nacak birkaç karar vard›r. ‹lk baflta, sepsis ya da pnömonik bir hastal›kla iliflkili bir efüzyonu olan her hastada tan›sal plevral s›v› örneklemi al›nmal›d›r. E¤er s›v› al›namazsa, örneklemin al›naca¤› alan›n saptanmas›na bilgisayarl› tomografi ya da ultrason yard›mc› olabilir. Berrak bir püy ya da bulutsu s›v› olan hastalara derhal gö¤üs tüpü yerlefltirilmelidir. 12 ile 24 saatlik bir gecikme bile, s›v›n›n dekortikasyon gerektirecek kadar yo¤unlaflmas›na f›rsat verebilir. Benzer flekilde, plevral efüzyon gram boyas›nda bakteriler görüldü¤ü zaman derhal gö¤üs tüpü yer- lefltirilmelidir. Aras›ra, Pnömokoklara sekonder kültür ve parapnömonik efüzyon tek bafl›na antibiyotiklerle düzelebilir, ama miks enfeksiyon olas›l›¤› hesaba kat›lmal›d›r. pH<7.2 olan hastalara gö¤üs tüpü yerlefltirilmelidir. Gö¤üs tüpü yerlefltirilmesinin di¤er nedenleri masif efüzyon, loküle (bilgisayarl› tomografi ya da ultrasonla) efüzyon ve hastan›n antibiyotik tedavisine klinik yan›t vermemesidir (fiekil 32-1). Gö¤üs tüpleri genellikle hafif sedasyon ve lokal anestezik infiltrasyonuyla yatak bafl›nda yerlefltirilebilir. Plevral boflluk genellikle asidik olur ve böylece yeterli analjezi sa¤lamak daha zordur. Yine de, uygun yap›ld›¤› zaman bir gö¤üs tüpünü minimum rahats›zl›kla yerlefltirmek mümkün olabilir. Tüp plevral s›v› birikimi içine yerlefltirilmelidir ve drenaj› stimüle edecek pozisyonda olmal›d›r, ama hastan›n tüpün üzerine yatmas›n›n gerekece¤i flekilde olmamal›d›r. Geleneksel genifl çapl› (32F-36F) gö¤üs tüpleriyle radyografik yerlefltirilen ince tüplerin (10F-14F) etkinli¤ini karfl›laflt›ran klinik çal›flma yoktur. Literatürdeki ço¤u makale iki tip tüple de iyi sonuçlar bildirmektedir (fiekil 32-2). Benzer flekilde tüpün en iyi kullan›m flekliyle ilgili de bir fikir birli¤i yoktur. Küçük çapl› tüpler üç yollu bir stopcock arac›l›¤›yla 10-30 ml normal saline solüsyonuyla aral›kl› irrigasyon gerektirir. ‹rrigasyon büyük çapl› tüplerde genellikle yap›lmaz, çünkü negatif intraplevral bas›nc› sürdürürken tüpleri y›kamak daha zordur. Tekrarlanan irrigasyon plevral bofllu¤a bakteri sokabilir ama bu da incelenmemifltir. Gö¤üs tüpleri genellikle 20 cm H2O suction ola-