33 Superior Sulkus Tümörlerinin Rezeksiyonlar› maktay›z. N2 veya N3 nodal tutulumu olan hastalar rezeksiyon için uygun aday de¤ildir. Operabl oldu¤u düflünülen hastalar›n bafllang›ç incelemeleri, preoperatif kardio-pulmoner fonksiyon testleri ve di¤er akci¤er rezeksiyonlar› için de gerekli olan di¤er bütün araflt›rmalar› da içermelidir. 287 Endikasyonlar 1. kosta 2. kosta fiekil 33-1. Ön skalen kas (ASM), orta skalen kas (MSM) ve arka skalen kas›n {PSM) ilk iki kostaya yap›flmas› ile torasik girifl ön, orta ve arka olmak üzere üç kompart›mana ayr›l›r (SV = subklavyen ven; SA - subklavyen arter). periferik yerleflimli olduklar› için bu seçenek nadiren yararl›d›r. Yayg›n plevra tutulumu veya plevral metastaz flüphesi varsa, video yard›ml› torakoskopik eksplorasyon tan› amac›yla kullan›labilir. Bütün hastalar hematolojik metastaz aç›s›ndan titizlikle araflt›r›lmal›d›r. Gerek rejyonel lenf bezi tutulumu ve gerekse uzak metastatik hastal›¤›n saptanmas› amac›yla pozitron emisyon tomografisi (PET) rutin de¤erlendirmenin bir parças› olmal›d›r. T3 lezyonlar olduklar› için, her hastada mediastinoskopi ve supraklaviküler lenf bezi biyopsisi uygula- Spesifik kök tutulumunun belirlenmesi önemlidir. T1 tutulumu sadece üst kolun iç yüzünde a¤r› ve parestezi ile ortaya ç›kabilir. C8 tutulumu intrinsik kaslarda güç kayb›, baflparmak opozisyonunda zaaf ve serçe parmak ile yüzük parma¤›n yar›s›nda hissizli¤e neden olur. Bu gözlemler elektromyografi ile do¤rulanabilir ancak fizik muayene genellikle yeterlidir. Frenik sinir tutulumu ayn› taraf diyafragman›n yükselmesi ve hareketsizli¤i ile saptan›r. Damarsal tutulum genellikle iyi kaliteli kontrastl› bilgisayarl› tomografilerde belirgin olarak izlenebilirse de manyetik rezonans görüntüleme ile daha fazla bilgi elde edilebilir. Damar tutulumundan flüphe edildi¤i durumlarda arteriografi yard›mc› olabilir ve Doppler ultrasonografi ile ameliyat karar›nda etkili olabilecek serebrovasküler aterosklerotik de¤ifliklikler gösterilebilir. Damar ve sinir kökü tutulumlar›n›n radyolojik olarak saptanmas› her zaman mümkün olmayabilir. Tümörün ana yap›larla yak›n olmas› tutulum oldu¤u anlam›na gelmez veya cerrahi eks- plorasyonla rezeksiyon karar› almaya engel teflkil etmez (fiekil 33-2). Spinal tutulum veya ekstradural uzan›m s›kl›kla bilgisayarl› tomografi yard›m› ile saptanabilir ancak bazen gizli spinal tutulumun gösterilebilmesi için MRI gerekebilir. Bu araflt›rmalar sadece akademik amaçlarla yap›lmamaktad›r. Hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve buna ba¤l› olarak, tam bir rezeksiyon uygulanabilirli¤i ameliyat öncesinde saptanmal›d›r. T1 sinir kökünün kayb› göz ard› edilebilirse de, T1 ve C8’in rezeksiyonu elin ulnar yüzünde ciddi sekel b›rakaca¤› için hasta taraf›ndan kabul edilmeyebilir. Subklavyen venin veya arterin tutulumu rezeksiyon için kontrendikasyon oluflturmaz. Ven tamir edilmeksizin ç›kar›labilir. Arter rezeksiyonu primer rekonstrüksiyon veya greft interpozisyonu gerektirebilir. Büyük damar tutulumu T4 hastal›k varl›¤›na dolay›s› ile uzun dönem sa¤ kal›m ihtimalinin düflüklü¤üne iflaret eder. Omurgan›n s›n›rl› tutulumu, örne¤in transvers ç›k›nt›n›n veya omurga gövdesinin parsiyel tutulumu rezeksiyon için kontrendikasyon de¤ildir. Asl›nda bu rezeksiyonlar, tutulan kemik k›sm›n›n tümörsüz sa¤lam doku s›n›r› gözetilerek ç›kar›lmas› ile tamamlan›r. Daha yayg›n bir veya iki omur tutulumu olan hastalarda, tutulan kemiklerin bütünüyle ç›kar›lmas› gerekebilir. Omurga rezeksiyonu ve spinal stabilizasyon tekniklerindeki yeni geliflmeler bu ameliyatlar› mümkün k›lmaktad›r. Bu ameliyatlarda deneyimli az say›daki merkez, s›n›rl› deneyimlerini bildirmifllerdir ve sonuçlar cesaret vericidir. fiekil 33-2. (A) Sa¤ taraf yerleflimli superior sulkus tümörlü bir hastan›n tedavi öncesi MRI görüntüleri yüksek olas›l›kl› subklavyen damar tutulumunu göstermektedir. (B) Ayn› hastan›n tedavi (kemoradyoterapi) sonras› MRI görüntülerinde damarsal tutulum flüphesi devam etmekteydi. Hasta ilk olarak supraklaviküler yaklafl›mla de¤erlendirildi. Damar tutulumu olmad›¤›n›n görülmesi üzerine standart Shaw-Paulson yaklafl›m› ile tam rezeksiyon uyguland›.