39 Mitral Kapak Onar›m› Lawrence H. Cohn Çeviri: Dr. Refik Taflöz, Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Ali ‹hsan Hasde Girifl Günümüzde, mitral kapa¤›n patolojik durumlar›nda yap›lan onar›m prosedürleri, mitral yetmezlikte standart tedavi haline gelmifltir. Son 20 y›lda cerrahi tekniklerdeki geliflim daha uzun ömürlü ve uygun kapaklar oluflturmak için kesin olan ve daha da verimli operatif prosedürler için öncülük etmifltir. Bu prosedürlerle ilgili ilk bilgiler verildi¤i zaman, prosedürlerin ço¤unun onar›m yapabilmek için oldukça kompleks oldu¤u düflünülmüfltür. Minimal invaziv tekniklerin gelifliminin izin verdi¤i daha küçük ve daha az travmatik insizyonlar yoluyla yap›lan cerrahi giriflimlerle birlikte, bu operasyonlar›n uzun dönem sonuçlar›n›n baflka türlü oldu¤u gösterilmifltir. Mitral kapak hastal›klar›nda ilk kez yap›lan ve al›fl›lagelmemifl olan yaklafl›mlar ve karmafl›k olarak de¤erlendirilen kapak onar›m prosedürleri birçok ülkede standart tedavi haline gelmifltir. Bu bölümde bahsedilen teknikler ve cerrahi kavramlar mitral kapak hastal›klar›n›n 4 s›n›f› ile ba¤lant›l›d›r: (1) Sark›k miksomatöz mitral kapak, (2) ‹skemik mitral yetmezlik, (3) Endokarditli kapak, (4) Romatizmal mitral hastal›k. Brigham ve Kad›n Hastal›klar› Hastanesinde cerrahi teknikleri ayr›nt›l› olarak tan›mlanm›fl, uzun dönem sonuçlar› bilinen ve genifl bir hasta kitlesine yap›lan mitral kapak onar›m› sonras›nda; mitral kapak onar›m› ya da replasman› endikasyonlar› ve patoanotominin temel ilkeleri yeniden gözden geçirilmifltir. Mitral Kapak Onar›m Tekni¤inin Geliflimi ‹lk baflar›l› mitral onar›m operasyonu 1923 y›l›nda Peter Bent Brigham Hastanesinde Elliott Carr Cutler taraf›ndan ger- çeklefltirildi (Peter Bent Brigham Hastanesi, -1912 y›l›nda kurulmufl- 1980 y›l›nda, Robert Breck Brigham Hastanesi ve Boston Kad›n Hastal›klar› Hastanesinin birlefliminden sonra Brigham ve Kad›n Hastal›klar› Hastanesi ad›n› alm›flt›r). Cutler’in hastas› romatizmal mitral stenozu olan 12 yafl›nda bir k›z çocu¤uydu. Cutler kendi laboratuar›nda, antibiyotiklerin bulunmas›ndan önce 20. yüzy›l›n ilk yar›s›nda, romatizmal kapak hastal›klar›n›n sonuçlar›, mitral stenoz tedavisi için cerrahi teknikler ve cerrahi aletler üzerinde incelemelerde bulunmufltu. Cutler, sol atriyumdan sol ventriküle kan geçiflini azaltmak amac›yla, mitral yetmezlik fliddetinin azaltacak cerrahi bir teknik tasarlam›flt›. ‹lk vakas› cerrahi aletlerin geliflimi –kardiovalvulotom olarak bilinen alet bulunmadan önce- gerçekleflmeden önce olmufltu. Cutler, medyan sternotomi ve transventriküler komisurotomi yapmak için nöroflirurjide kullan›lan tenotomi b›ça¤›n› kullanarak, genç hastas›n›n nonkalsifik komisürlerindeki darl›¤› açm›flt›r. Hasta operasyondan ç›kt› ve 4 y›l daha yaflad›. Bu operasyondaki s›n›rl› baflar› sonucunda, Harken Boston’da ve Bailey Philedelphia’da genifl bir hasta skalas›nda ‘finger fracture’ metodu kullanarak kapal› mitral komisurotomi yapmaya bafllad›¤› zaman ile eflzamanl› olarak, 2. Dünya Savafl›’na kadar bu yöntem çok nadir kullan›ld›. Onlar›n genifl hasta skalas›ndaki bu baflar›lar›, dünyadaki tüm cerrahlar› bu operasyon tekni¤ini kullanmaya itmifltir. 1970’lere kadar kapal› mitral komisurotomi, dünyada tüm kalp operasyonlar›nda en çok kullan›lan yöntem olmufltur. 1950’lerin sonlar›nda ve 1960’lar›n bafllar›nda birkaç annuloplasti sütür tekni¤inin geliflimi ile mitral yetmezlikte daha ›l›ml› baflar›lar izlenmifltir. Muhte- melen en baflar›l› teknik, Los Angeles’ta Harold Kay taraf›ndan gelifltirilen, komisürleri matris dikifller kullanarak oblitere edip mitral yetmezli¤in giderilmesine yard›mc› olan tekniktir. Paneth ve DeVega taraf›ndan gelifltirilen anulusa çevrel sütürler geçilmek suretiyle yap›lan teknik bu giriflime yard›mc› olmufltur. Ne yaz›k ki, sütür teknikleri ile yap›lan onar›mlarda rekkürens riski relatif olarak yüksekti. Mitral yetmezli¤i hafifletici gerçek baflar› için, prostetik mitral kapak replasman› için gerekli aletlerin ortaya ç›kmas›n› beklemek gerekliydi; bu aletler aras›nda en dikkat çekici olan Star-Edwards’›n top kapa¤› idi. Bu aletler mitral yetmezlik tedavisi için daha çok tahmin edilebilir ve üretilebilir sonuçlar›n verimlili¤ini artt›rd›. 1960’lar›n bafllar›nda, Dwight McGonn, korda rüptürü olan mital kapaklarda karmafl›k rezeksiyonlar içeren yeni bir onar›m tekni¤i ileri sürmüfltür; mant›kl› küçük rezeksiyonlar ile kapa¤›n tümünün distorsiyonunu engelleyecekti. Bu baflar›l› bir operasyondu ve pratikte yayg›n kullan›lan basit tekniklerdi; ama prostetik mitral kapak replasman›n›n konforu nedeniyle bu teknikler uzunca bir zaman önemsenmedi. Mitral kapak replasman› için kullan›lan tekniklerin s›n›rl›l›¤›, bu geçmifle inanan cerrahlarca, kapak replasman›n›n anatomik güvenli¤ini sa¤lamak ad›na papiller kaslar›n›n tümünün ve kordal parçalar›n kesilmesi için gerekliydi. Özellikle ciddi mitral yetmezli¤i olan hastalarda, kardiyomiyopatiden ciddi ventrikül dekompenzasyonuna kadar birçok durum ortaya ç›kt›. Birçok cerrah, fonksiyon görmeyen kapak nedeniyle sol 341