214 I Genel Gö¤üs Cerrahisi (2) aksiller subklavyen arter ve venin dekompresyonu, (3) kostaklavikuler ligaman›n ayr›lmas›, (4) Sibson fasiyas›n›n tekrar tutulmas›n› önlemek için ön ve orta skalen kaslar›n birinci kostadan boyuna do¤ru rezeksiyonu ve (5) brakial pleksusun orta ve alt trunkuslar›nda köken alan C7, C8 ve T1 sinirlerinin nörolizisini içerir. Bu ifllem mükemmel ›fl›k kayna¤› ve üstün ö¤retim arac› olan torakoskopun sa¤lad›¤› büyütme alt›nda uygulan›r. Cerrahi yaklafl›m flekli her hasta için ayr› olarak belirlenmeli ve cerrah tüm yaklafl›mlara aflina olmal›d›r. Biz primer dekompresyon için transaksiller yaklafl›m›, rekürren semptomlar için reoperasyonlarda ise posterior torakotomiyi tercih ediyoruz. Refleks sempatik distrofi, Raynoud fenomeni ya da hastal›¤› veya di¤er kozalji benzeri sendromlar için giriflime sempatektomi eklenebilir. Birinci kosta ç›kar›lmas›n› içeren veya içermeyen dorsal sempatektomi transaksiller, subklavikular veya posterior yaklafl›mlarla uygulanabilir. Yöntemin semptomlar› hafifletmedeki etkinli¤ini de¤erlendirmek için Stellat ganglion blokaj› kullan›labilir. Baz› cerrahlar hiperhidrozis için torakoskopi ile dorsal sempatik ganglionu koterize etseler de biz ganglion ç›kar›lmas›n› ve frozen incelemesi ile ganglion hücrelerinin patolojik olarak kan›tlanmas›n›n önemli oldu¤unu düflünüyoruz. Sempatik zincirle beraber T2 ve T3 ganglionlar›n rezeksiyonu hastalar›n ço¤unda (%90) semptomlar› azalt›r. T1 ganglionunun da eklenmesi (Kunts siniri ile birlikte) ile baflar› % 100 e kadar ç›kar. Raynoud hastal›¤›nda semptomlar›n azalt›lmas› için Horner sendromu olufltursa da tüm stallet ganglionun (C7 ,C8 ,T1) ç›kar›lmas› gereklidir. fiekil 25-1. Anterior skalen kas›n 1.kosta üzerindeki insersiyosunun kesilmesi. Nörovasküler paket rightangle klemp kullan›larak korunmufl. (Ek) Aksiler k›l çizgisinin alt›ndaki cilt insizyonu, pektoralis major kas›ndan latissimus dorsi kas›na uzan›yor (HC Urschel Jr, JD Cooper. Atlas of Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995). Cerrahi Teknik Transaksiller Birinci Kosta Rezeksiyonu (Dorsal Sempatektomi ile Birlikte) Çal›fl›lacak taraftaki akci¤erlerin söndürülmesi için çift lümenli tüp kullan›l›r. Böylece hesaplanmam›fl pnömotoraks riski minimize edilir. Optimal görüfl için ›fl›kl› sa¤ aç›l› meme retraktörü ve dar Deaver retraktör kullan›l›r. Ifl›k kayna¤› olmas›, görüntüyü büyütmesi ve e¤itime yard›mc› olmas› amac›yla video torakoskop kullan›l›r. Hastaya afla¤›dan aksiller rulo konulur ve lateral dekübit pozisyonunda yat›r›l›r. Üst taraftaki kol sar›l›r ve yaklafl›k 500 gr a¤›rl›¤›nda traksiyon aparat› ile kol yukar› kald›r›l›r. Kolu gö¤üs duvar›ndan 90 derece aç› ile tutmak için özel kol tutucu kullan›l›r. Kolun hiperabdüksiyonu veya hiperekstansiyonundan kaç›n›lmal›d›r. Kolun her iki dakikada bir ya da gerekti¤i s›kl›kla dinlendirilmesine dikkat edilmelidir. Kol aksilla ve gö¤üs duvar› haz›rlan›r ve drape ile kapat›l›r. Önde pektoralis majör kas› arkada latissimus dorsi kas› aras›nda aksiller k›l çizgisinin alt›ndan transvers bir kesi yap›l›r (fiekil 25-1, ek). Kesi 1.kostaya do¤ru aç›land›r›lmadan direk olarak gö¤üs duvar›na do¤ru derinlefltirilir. Toraks duvar›na ulafl›ld›ktan sonra yukar›ya birinci kostaya do¤ru devam edilir daha sonra birinci ve ikinci kosta aras›ndan ç›kan interkostal brakial sinir identifiye edilir. Bu sinir anterior veya posteriora retrakte edilerek korunur (sinirin kesilmesi 6 ay–1 y›l süre ile üst kolun iç yüzünde uyufluklu¤a neden olur). Birinci kosta Paulson periostal elevatör ile subperiostal olarak diseke edilir ve anterior skalen kas identifiye edilir. Cerrah subklavyen arteri veya veni zedelememeye dikkat ederek kas›n gerisine (arkas›na) rightangle klemp yerlefltirir. Anterior skalen kas birinci kosta üzerindeki insersiyosunun kenar›ndan ayr›l›r (bu ifllem birinci kosta seviyesinde kastan uzaklaflan frenik sinirin hasar›n› engeller) (fiekil 25-1). Anterior skalen kas›n kesilmesini takiben kosta subperiostal planda diseke edilip serbestlefltirilir ve apikal plevradan ayr›l›r. Kostan›n üçgen bir parças› avasküler alandan ç›kar›l›r.Bu üçgenin tepesi skalenius tüberküldedir. Kostan›n ön kesimi kostaklavikuler ligaman›n ayr›lmas›yla ç›kar›l›r ve kosta sternumun kostal kartilaj›ndan arkaya do¤ru rezeke edilir (fiekil 25-2). Kostan›n arka k›sm› transvers uca do¤ru kosta makas› ile serbestlefltirilir. Posteriorda kosta kal›rsa Urschel-Leksell rongeur ile al›nabilir. Orta skalen kas serbestlefltirilirken C8 ve T1 köklerinin hasarlanmamas›na özen gösterilmelidir (fiekil 25-3). Transvers ç›k›nt› görüldükten sonras› kostan›n bafl ve boyun k›sm› Urschel reinforced pituitary rongeur ile ç›kar›l›r (fiekil 25-4). Rejenerasyonu minimize etmek için kostan›n bafl ve boyun k›sm›n›n komple ç›kar›lmas› gereklidir. Nöral fora-