25 Torasik Outlet Sendromlar› John. M. Stulak ve Hartzell V. Schaff Çeviri: Dr. Cabir Yüksel, Dr. Ayten Kay› Cang›r Torasik outlet sendromlar› bir veya daha fazla major yap›n›n torasik ç›k›fltan (yani klavikula alt›nda vertebra ve omuz aras›ndaki boflluk) geçerken kompresyonunu içerir.Bu major yap›lar üst ve alt brakial pleksus ve periferal sinirler, arter boyunca dallar› ile sempatik sinir sistemi ve aksiller subklavyen arter ve vendir. Dikkatli hikaye ve fizik muayene ile damar veya sinir kompresyonu tan›s› spesifiktir ve objektif olarak dökümante edilmelidir. Standart objektif vasküler testler iyi bilinmesine ra¤men ulnar ve median sinir iletim h›z testlerinin do¤ru ölçümü daha zordur. A¤r›n›n do¤as› subjektif oldu¤undan hem primer hem de nüks torasik outlet sendromunda konservatif veya cerrahi tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirmek için , sinir ileti h›zlar› ölçümü a¤r›n›n miktar›n› ölçüm için güvenilir ve tekrarlanabilir yöntemdir. Ço¤u olguda stellat ganglion blokaj› dorsal sempatektominin etkisini önceden gösterebilir. Ço¤u kompresyon sendromlar› hafif ve kroniktir ve konservatif hedefli fizyoterapi ile etkili olarak tedavi edilebilir. Brakial pleksus veya periferik sinir kompresyonuna sekonder daha ciddi sensorial veya motor hasarlar; gö¤üs a¤r›s›, arteriyel yetmezlik, arteriyel emboli veya oklüzyonu içeren sempatik sinir sistemi ile iliflkili periferik vasküler yan›tlar ve venöz obstrüksiyon daha ciddi problemler oluflturur ve genellikle cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi Tedavi Endikasyonlar› Üç ayl›k konservatif tedaviye ra¤men sinir bas›s›na ba¤l› semptomlar›n hafiflememesi, ulnar veya median sinirlerde uzam›fl iletim h›zlar›n›n bulunmas› cerrahi tedavi endikasyonlar›d›r. Di¤er cerrahi endikasyonlar; (1) konservatif tedavi ile azalmayan atipik gö¤üs a¤r›s›n›n (koroner, özofagial, pulmoner patolojilerle iliflkisiz) bulunmas›, (2) sempatik hiperaktivitenin olmas›, (3) periferal emboli ile birlikte ya da periferal emboli olmaks›z›n aksiller subklavyen arterin daralmas› veya oklüzyonu. (4) aksiller subklavyen venin trombozu (Paget– Schroetter sendromu, efor trombozu)dur. Sinir kompresyonu için tercih edilen cerrahi yaklafl›m, brakial pleksus da dahil olmak üzere aksiller subklavyen arter ve ven dekompresyonu sa¤layan birinci kosta rezeksiyonu için transaksiller yaklafl›md›r. Supraklavikular yaklafl›mdan farkl› olarak transaksiller giriflim, birinci kostan›n ç›kar›lmas›n›, skalen kaslar›n kesilmesini, gerekirse rezeke edilmesini ve kritik nörovasküler yap›lar›n birinci kostadan uzaklaflt›r›l›p torasik ç›k›fl›n minimum riskle dekomprese edilmesini sa¤lar. Özellikle birinci kostan›n komplet ç›kar›m› rekürrensin minimalize edilmesi aç›s›ndan önemlidir. Çünkü inkomplet kosta rezeksiyonu nedeniyle kalan kostada kemik rejenerasyonu veya fibrokartilaj oluflmas› ile ortaya rekürrens semptomlar ç›kabilir. Supraklavikular yaklafl›mla bi- rinci kostay› komplet ç›karmak için brakial pleksus ve nörovasküler yap›lar retrakte edilmelidir ki bu yöntem yüksek komplikasyon oranlar›yla sonuçlan›r. ‹ster transaksiller ister supraklavikular yaklafl›mla yap›lm›fl olsun rekürren torasik outlet sendromu varl›¤›nda posterior torakoplasti, kemik art›¤›n› ve brakial pleksus ile subklavyen damar üzerindeki skar formasyonunu ç›karmak için güvenli yaklafl›md›r ve iyi görüfl sa¤lar. Ayr›ca kozalji ve refleks sempatik distrofi (sempatik kaynakl› a¤r› sendromu) için uygulanan dorsal sempatektomiye de olanak sa¤lar. Oklüzyon veya anevrizma için bypass greft kullan›m› gerekli oldu¤unda arteriyel rekonstruksiyon yap›labilmesi için genellikle kombine subraklavikular–infraklavikular yaklafl›m uygulan›r. Venöz oklüzyon için (Paget—Schroetter Sendromu) ideal tedavi kateterden ürokinaz infüzyonu ile p›ht›n›n eritilmesini takiben transaksiller birinci kosta rezeksiyonu ile torasik ç›k›fl›n dekompresyonudur. P›ht›n›n eritilmesi gecikirse morbidite belirgin artar ve birinci kosta rezeksiyonu ve torasik ç›k›fl›n dekompresyonu son derece yüksek rekürrens oranlar›na sahiptir. Medikal tedaviye yan›ts›z kompresyon ve sempatik sinir hiperaktivitesi genellikle dorsal sempatektomi ile ayn› seansta uygulanan birinci kosta rezeksiyonunu ile tedavi edilir. Cerrahi Prensipler Torasik ç›k›fl›n dekompresyonu cerrahisi genellikle (1) birinci kostan›n ç›kar›lmas›, 213