31 Mediastinal Lenf Nodu Diseksiyonu Ali Khoynezhad ve Steven M. Keller Çeviri: Dr. Egemen Döner Mediastinal lenf nodlar›n›n tam ve dikkatli diseksiyonu akci¤er kanseri cerrahisi uygulamas›n›n önemli bir bölümünü teflkil eder. ‹lk tümörün büyüklü¤ünü tespit etmek ve ortadan kald›rmak cerrah›n sorumlulu¤u oldu¤u gibi, cerrah intratorasik lenf nodunu incelemek ve tümörün var olup olmad›¤›n›n histolojik kararl›l›¤›n› da sa¤lamal›d›r. Akci¤er kanserinin do¤ru intraoperatif evrelendirilmesi doktorun ek tedavi ihtiyac›na yönelik daha ikna edici önerilerde bulunmas›na olanak veren önemli prognostik bilgileri sa¤lamaktad›r.Ayr›ca, sadece mediastinal lenf nodu diseksiyonu tekni¤inin standardizasyonu ile, lenf dü¤ümü seviyelerinin tam anatomik konumu hakk›ndaki tan›mlar›n kabulu, ve N kategorisi üzerinde anlaflmaya var›lmas› çeflitli araflt›r›c›lar›n sonuçlar›n› aç›klad›¤› tedavi sonuçlar›n›n gere¤i gibi anlafl›lmas›na yol açacak ve sözbirli¤i olacakt›r. Evarts Graham taraf›ndan 1933 y›l›nda gerçeklefltirilen akci¤er kanserinin ilk anatomik rezeksiyonundan beri cerrahlar sabit peribronflial ve mediastinal yerlerde tan›mlanabilir lenf nodlar›n› teflhis etmifllerdir. Takip eden on y›l boyunca çeflitli yazarlar bu lenf nodlar›n›n yerlerini, s›n›fland›rmay› çeflitli bafll›klar alt›nda önerdiler. Halen Mountain lenf nodu haritas› ve tan›mlamalar› uluslar aras› kabul edilmifl standartt›r. ‹ntratorasik Lenfatik Anatomi Mediastinal lenfatiklerin klasik tan›m› Rouviére’nin insano¤lunun lenfatik anatomisi’nde (Anatomie des Lymphatiques de l’Homme) verilmifltir. ‹nsan anatomisindeki mediastinal lenf drenaj› ve intrapulmoner yap›lar›n›n tan›mlanmas› çok yeni olup ortak drenaj yollar› tan›mlamak için postmortem yap›lan titiz inceleme ile lenfatiklere boya enjeksiyonu yap›lm›flt›r. ‹nsanda intratorasik lenfatiklerin drenaj›n›n araflt›r›lmas›n›n yönetimi Hata taraf›ndan bronkoskopi eflli¤inde her segment bronflunun mukozas›na Tc99m iflaretlenmifl koloidin enjeksiyonu ile yap›lm›flt›r. Lenfosintigramlar›n sonuçlar› hastalar›n akci¤er grafileri ile karfl›laflt›r›lm›fl ve anatomik drenaj flablonu belirlenmifltir. 179 hasta üzerinde gerçeklefltirilen 192 çal›flma fiekil 31-1’de gösterilmektedir. Sa¤ üst lobun apikal ve posterior k›s›mlar› hiler nodlar, trakeobronfliyal aç› ve üst paratrakeal lenf bezleri yoluyla ipsilateral skalen bezlere aktar›l›r. Sa¤ üst lobun anterior segmentinden gelen drenaj çeflitlidir.Yaklafl›k olarak hastalar›n %50’si di¤er üst lob segmentlerinde benzer ak›fla sahiptir. Anterior segmentin geri kalan drenaj› hem subkarinal lenf nodlar›na hem de anterior mediastinal lenf nodlar›na olur. Alt lobun superior segmenti ve orta lob tan›mlanm›fl olan iki yol vas›tas›yla ipsilateral skalen bezlere do¤ru drenaj ile benzer yap›lar› paylaflm›fllard›r. Bununla birlikte, hastalar›n az bir k›sm›nda orta lobtan subkarinal ve sol paratrakeal lenf nodlar› yoluyla sol skalen lenf nodlar›na gitti¤i gösterilmifltir. Alt loblar›n bazal segmentleri subkarinal lenf nodlar›na hiler lenf nodlar› arac›l›¤›yla ulafl›rlar. ‹leri drenaj›n sa¤ skalen lenf nodlar›na ulafl›m› sa¤ paratrakeal lenf nodlar› arac›l›¤›yla olur. Sol akci¤erden gelen lenfatik ak›fl oldukça çeflitlilik göstermifltir. Bununla birlikte, bir tak›m ortak özellikler de anlafl›lm›flt›r. Sol üst lob apikoposterior segmenti primer olarak subkarinal lenf nodlar›na drene olur. Daha sonra sol vagus siniri boyunca sol skalen lenf nodlar›na ve sol rekürren larengeal sinir boyunca mediastinal lenf nodlar›na drene olur. Anterior ve lingular segmentler diyafragma kas› siniri boyunca paraaortik bezlerden ipsilateral skalen lenf bezlerine do¤ru drenaj yapmaktad›r. Bazal segmentlerin lenfatikleri subkarinal lenf nodlar› arac›l›¤›yla pretrakeal ve karfl› paratrakeal lenfatiklere ve sa¤ skalen lenf nodlar›na olmaktad›r. Baz› vakalarda ipsilateral paratrakeal bölgenin drenaj›n›n üst mediastinal lenf nodlar›na oldu¤u gösterilmifltir. Superior segmentin drenaj› sabit olup ve bütün yolaklar› kulland›¤› görülmüfltür. ‹ntratorasik Lenfatik Metastaz Örnekleri Borrie lenfatik metastazlar›n intrapulmoner özelliklerini sa¤ akci¤er kanserli 42, sol akci¤er kanserli 50 hastada ayr›nt›land›rm›flt›r. Sa¤ akci¤erdeki bütün loblardan intermediate bronkus etraf›ndaki lenf nodlar›nda ortak metastaz saptanm›flt›r.Yine benzer olarak her iki sol üst ve alt loblar›n lober bronkus orijininin ortas›nda yerleflmifl metastazlar›n› da bildirmifltir. Bu lenf nodlar› Borri271