3 Torasik ‹nsizyonlar ventrikül diyastolik çapta art›fla karfl›n sol ventriküler çapta azalma oldu¤unu gösterir. Kardiyak tamponad geliflti¤inde ise azalm›fl olan stroke volume sekonder kardiyak output azal›r. Buna ilk savunma taflikardidir. Kardiyak outputta daha kronik bir azalma mineralokortikoid sal›n›m›na yol açar ve intravasküler volüm artarak dolumu art›r›p kardiyak preload’u sa¤lar. Kalbin sol taraf› sa¤ taraf›na göre daha büyük bir intrakardiyak bas›nca sahip olmas›na ra¤men kardiyak tamponadda sa¤ kalp, sol kalbe nazaran daha çok dolar. Erken perikardiyal tamponad s›ras›nda ekokardiografi, sistolde sa¤ atriumun ve daha fliddetli olarak da sa¤ atrial duvar›n s›k›flt›¤›n› gösterir. ‹ntraperikardiyal bas›nç artt›kça interventriküler septum sola do¤ru kayar ve bunun sonucunda sol ventrikül dolumu ve stroke volüm azal›r. Ekokardiyografi k›lavuzlu¤unda yap›lan drenaj sonucu fonksiyonda düzelme görülebilir. dir. Tarif edildi¤i gibi hava aspire edilmesi i¤nenin daha mediale tekrar ilerletilmesini gerektirir ve kan aspire edildi¤inde spança dökülerek p›ht› formasyonu izlenir. Perikardiyal s›v›n›n aspire edilmesi seldinger tekni¤inde anlat›ld›¤› gibi kateter yerlefltirilerek yap›labilir. Bu tekniklerin performans›n› anatomik s›n›rlar, ekokardiyografi veya floroskopik k›lavuzluk etkilemektedir. Perikardiyal s›v›n›n drenaj› için kateter yerlefltirilmesi acil ve tehlikeli cerrahi drenaj prosedürünün güvenli ve elektif bir prosedüre çevrilmesini sa¤lar. Birçok hasta için s›v›n›n basit drenaj› perikardiyal efüzyonlar›n tedavisi için yeterlidir. E¤er s›v› tekrar oluflursa özellikle malign efüzyonlarda doksisiklin ile sklerozis (1000 mg drenaj azalana kadar intraperikardiyal olarak enjekte edilir) veya steril talk tekrarlayan efüzyonlar›n önlenmesine yard›mc› olabilir. Ultrason eflli¤inde perikardiyoplasti perikardiyal bofllu¤a bir kateter yerlefltirilerek perikardiyumda bir aç›kl›k oluflturup geniflletilerek s›v›n›n plevral bofllu¤a drenaj›n› sa¤layan bir teknik olarak tarif edilmifltir. Bu pencerelerin uzun dönem devaml›l›¤› bilinmemektedir. Uzun etkili cerrahiler subksifoidal, sol torakoskopik veya sa¤ torakoskopik yaklafl›mla perikardiyal pencere oluflturulmas›n› içerir. 255 Efüzyonlar›n Tedavisinde Perikardiyal Prosedürler Perikardiyosentez Perikardiyosentez subksifoidal veya transtorasik yaklafl›mla yap›lan tan›sal ve tedavi amaçl› bir prosedürdür. Subksifoidal yaklafl›m için ksifoid proses sol kostal kenar aras›ndaki alana lokal anestezi genellikle yeterli olmaktad›r. ‹¤ne bu iki yap› aras›ndan sol omuza yönlendirilerek ilerletilir. ‹¤ne yavaflça ilerletilerek aspirasyon gerçeklefltirilir. ‹¤neye prekordiyal elektrokardiyografik bafll›k tak›lmas› miyokardla temas›n gösterilmesine yard›mc› olabilir. E¤er hava gelirse i¤ne geri çekilir ve daha mediale ilerletilir. E¤er kan gelirse 5 mililitresi spança dökülerek p›ht› formasyonu izlenir. Defibrine perikardiyal kan p›ht›laflmaz. Bu noktada seldinger tekni¤i kullan›l›r: ‹¤ne içerisinden bir tel geçirilir ve drenaj kateteri bu tel üzerinden ilerletilir. Böylece geri kalan perikardiyal efüzyon boflalt›labilir. Perikardiyosentezin 4. interkostal aral›ktan yap›lmas› ile perikardiyal bofllu¤a ulaflmak için daha k›sa bir mesafe katedilir. 4. kostay› palpe ettikten sonra lokal anestezi internal mammarian arteri zedelememek için sternal kenardan en az 1 parmak laterale uygulan›r. ‹¤nenin ucu sa¤ omuza do¤ru yönlendirilmeli ve i¤ne ilerletilerek aspirasyon gerçeklefltirilmeli- Subksifoidal Perikardiyal Pencere Subksifoidal perikardiyal pencereler çok s›kl›kla genel anestezi alt›ndaki hastalara uygulanmas›na karfl›n anlaml› derecede tehlikeli hastalara lokal anestezi alt›nda gerekebilir. Genel anestezi kullan›ld›¤›nda kardiyak tamponatl› hastalar s›kl›kla sempatik tonuslar›n› kaybederler ve kan bas›nçlar›n› koruyabilmek için inotropik ve kronotropik deste¤e ihtiyaç duyarlar. Bu prosedür uyan›k bir hastada uyguland›¤›nda lokal anestezi orta hatta ksifoidin her iki taraf›ndan ksifoid prosesin etraf›ndan inferiora yaklafl›k 4-5 cm aras›nda infiltre edilir. Operasyon ksifoid ile sternumun bileflke yerinden bafllayarak inferiora uzanan 4-6 cm’lik orta hat insizyonundan yap›l›r (fiekil 29-1A, küçük flekil). Subkutan ya¤ doku orta hatta ayr›lan linea albay› belirlemek için kesilir. Belirgin biçimde ksifoid proses ç›kar›l›r (fiekil 29-1A). Sa¤ ve sol kostal arklar›n bir k›sm› gerekti¤inde rezeke edilebilir ancak nadiren gerekir. Perikardiyum belirlenene kadar diyafragmatik peritoneal ya¤ doku inferiordan s›yr›l›r (fiekil 29-1B). Perikardiyum bir miktar s›v›n›n kaçmas›na müsaade etmek için anteriordan çentiklenir. Bu en az›ndan 2 cm veya daha fazla çapta perikard parças›n›n rezeke edilmesine olanak sa¤layan ek bir boflluk yarat›r (fiekil 29-1B, küçük flekil). Peritonun k›sa bir mesafede aç›lmas› perikardiyal s›v›n›n peritoneal bofllu¤a drenaj› için direkt bir aç›kl›k oluflturur. Ancak prosedürün etkili olmas› için gerekli de¤ildir. E¤er peritona drenaja karar verilirse ç›kar›lan parça anterior diyafragmatik perikardiyumun bir parças›n› içerir. Daha sonra elde edilen s›v› kültür ve sitolojik çal›flma için gönderilir. Kültür ve histolojik çal›flma için bir parça perikard da gönderilebilir. Bütün s›v› boflalt›ld›ktan sonra herhangi bir lokülasyon olas›l›¤›na karfl›n perikardiyal bofllu¤a parmak sokularak inferiora ve her iki yana s›yr›l›r. E¤er periton aç›lmam›flsa orta hat insizyonun her iki taraf›ndan yap›lan insizyonlardan aç›l› gö¤üs tüpü ilerletilerek perikardiyumun alt k›sm›na yerlefltirilir (fiekil 29-1C). Yara linea alba ve fasiyan›n tekrar yaklaflt›r›lmas› ile kapat›l›r. Yaran›n geri kalan› orta hat fasiyas› için emilmeyen tek tek sütürlerle, cilt ve cilt alt› da emilebilen sütürlerle kapat›l›r. Perikardiyal penceredeki gö¤üs tüpü aspiratöre ba¤lan›r. E¤er drenaj intraperitoneal olarak sa¤lan›yorsa gö¤üs tüpü olmad›¤› için hastalar daha erken taburcu edilebilir. Yap›fl›kl›klar eninde sonunda perikard ve periton aras›ndaki pencereyi oblitere eder. Bununla birlikte perikard ve periton aras›ndaki komminikasyon k›sa süreli palyasyon için perikard›n mükemmel bir flekilde drenaj›n› sa¤lar. E¤er gö¤üs tüpü yerlefltirildiyse drenaj 24 saatte kombine olarak 100 ml’nin alt›na inene kadar tutulur. Daha sonra yatak bafl›nda ç›kar›l›rlar. Çok miktarda persistan drenajda, perkütan drenajda tariflendi¤i gibi doksisiklin veya tetrasiklin ile sklerozis sa¤lanarak tedavi edilebilir. Prosedür basittir ve tan› do¤ru konuldu¤u sürece anlaml› morbiditesi yoktur (fiekil 29-1). Ciddi düzeyde kardiyak fonksiyonu tehlikede olan ve perkütan drenaj sa¤lanamayan hastalar sempatik tonusun kayb› ile ciddi hipotansiyona girme riskleri aç›s›ndan genel anestezi alt›na al›nmamal›d›r. Bu hastalara lokal anestezi ve sedasyon uygulanarak subksifoidal perikardiyal pencere yöntemi uygulanmal›d›r. Klinik olarak anlaml› loküle efüzyonlar izole veya diffüz adezyonlar›n sonucunda ortaya ç›kabilir. Bu durum tam pe-