56 Aort Diseksiyonu 535 Tip I Tip II Tip IIIa Tip IIIb fiekil 56-1. Klasifikasyon. hatta ilerleyen fakat yükselen aortu veya aortik dallar› içermeyen diseksiyon. Stanford s›n›fland›rmas›n›n popülaritesi ve gücü, öncelikle, diseksiyonun bu iki çeflidinin çok farkl› do¤al hikayelerine ve bunlar› baflar›yla tedavi eden çok farkl› cerrahi yaklafl›mlar›n gereklili¤ine dayanmaktad›r. Bir A tipinde diseksiyon e¤er cerrahi olarak tedavi edilmezse, çok yüksek erken hastal›k ve ölüm riski tafl›maktad›r. Bir B tipinde diseksiyon, tek bafl›na hiçbir net avantaj sa¤lamayan veya gözlenenin üzerinde daha yüksek oranda ölümle sonuçlanmayan erken cerrahi tedaviyle daha düflük erken ölüm riskine sahiptir. Çünkü bir A tipinde diseksiyon sürecin erken dönemlerinde daha kayg› vericidir, bu da acil bir cerrahi müdahaleyi iflaret eder. B tipi diseksiyon ise karfl›laflt›rmal› olarak daha düflük y›rt›k riski içeren daha düflük riskli bir aortik süreçtir. B tipi diseksiyondan kaynaklanan öncelikli akut problemler, alçalan torasik, abdominal aort ve hatta iliyak arterlerinin yolunda bulunan organlardaki malperfüzyon sendromlar›d›r. Klinik ve Tan›sal Yaklafl›m Aortik medial tabaka yüksek bir yo¤unlukta sinir uçlar› içerir, dolay›s›yla medial ayr›lma gerçekleflti¤inde, kuvvetli akut bafllang›ç a¤r›s› neredeyse tek mevcut semptomdur. Medial tabakadaki damar t›kan›kl›¤› dejenerasyonu a¤›rlaflt›kça, diseksiyon ilerlemesi süresince hasta taraf›ndan tarif edilen a¤r› daha az akut ve kuvvetli olabilir. A tipi diseksiyonda, a¤r›, daha sonra üst arka k›sma yerleflecek olan ve asl›nda s›kl›kla afla¤› arkaya ve hatta yalanc› lümenin geliflimi s›ras›ndaki de¤iflimlere ba¤l› olarak kas›klara kadar ilerleyen klasik akut bafllang›çl›, gö¤üs a¤r›s›d›r. Yalanc› lümen bir kere tamam›yla yerleflip stabil oldu¤unda, akut a¤r› s›kl›kla lokalize edilmesi kolay olmayan ve mide bulant›s›, abdominal a¤r›, terleme ve nefes darl›¤›yla birlikte çeflitli flekillerde kas›k ve s›rt bölümünü de içerebilecek daha sürekli ve hafif bir a¤r›ya dönüflür. Yeni bir merkezi nörolojik eksikli¤in varl›¤› aortik malperfüzyonu ifla- ret eder. Ayr›ca yan a¤r›s› da özellikle böbreklerinden birinde akut malperfüzyon flikayeti olan hastalarda tan›mlan›r. Toplardamar hipertansiyonunun iflaretleri ve semptomlar› perikardiyal tamponlamay› iflaret eder ve genellikle düflük kardiyak ç›kt› durumu ile tutarl›, kötü görünümlü el ve ayaklar, terli ve so¤uk bir görünüm ve presinapsal semptomlarla birlikte görülür. Di¤er görülen semptomlar, çogunlukla sa¤ afla¤› k›s›m olmak üzere ani bafllayan so¤uk ve donuk görünümlü ekstremiteler, el ve ayaklar olabilir. Sa¤ yukar› ekstremitedeki bir damar zay›fl›¤›, özellikle tamamlanmam›fl bir Willis halkas› olan bir hastada s›kl›kla nörolojik bir olayla iliflkilendirilir. Bu hastalar yo¤un kontralateral paralizi ile birlikte y›k›c› bir yar›mküre enfarktüsü geçirebilirler. Nadiren, parapleji de görülen bir semptomdur. Bu genellikle, akut diseksiyonun di¤er kardiyovasküler etkileriyle birleflen spinal flokun belirtileriyle iliflkilendirilir ki bu da hastan›n erken de¤erlendirilmesini güçlefltirir. Abdominal a¤r› hem A tipi hem de B tipi diseksiyonda ortaya ç›-