974 III Konjenital Kalp Cerrahisi lafi edecek flekilde bulunmas› önemlidir ve bunun için makul anatomik modifikasyonlar gerekli olabilir. Bu modifikasyonlar özellikle innominat ven ile vena kava superiorun uzun parça olmas›na ilaveten aort ya da pulmoner arter mediastinal dallar›n›n tamam›n›n uzun parça olmas›n› içerebilir. fiayet akci¤erler baflka al›c›lar için kullan›lacaksa pulmoner arter s›n›rlanmal›d›r. Benzer flekilde bir di¤er problem ise pulmoner arter ya da di¤er dokular için yama iflleminin sa¤lam dokudan bir miktar kullanmay› gerektirmesidir. K›sacas› bu kompleks hastalarda, transplantasyon prosedürlerindeki davran›fllar› etkileyen faktörler spesifik anatomi hakk›nda bilgi sa¤layan görüntüleme çal›flmalar› ve önceki cerrahi raporlar›d›r. Tüm bunlar kritik öneme sahiptir. Ek olarak sol kalbe fazla miktarda pulmoner venöz dönüflün sa¤lad›¤› kompleks anatomik yap›lardan önemli biri olan aortopulmoner kollateraller hastalar›n iyili¤i aç›s›ndan önemlidir. Bunun en önemli avantajlar›ndan biri kardiyopulmoner bypass ak›m›n›n artmas› iken di¤eri de perfüzat ›s›s›n›n azalmas›d›r. Direkt olarak majör venlerin mi yoksa atriyum seviyesinde mi anostomoz yap›laca¤› örne¤inde oldu¤u gibi venöz anastomozlar hakk›nda teknik baz› uyuflmazl›klar vard›r. Sa¤ atriyal anastomoza karfl› kaval anastomozun üstünlü¤ünü destekleyen kan›tlar ço¤almaktad›r. Bu flekilde daha iyi hemodinamik sonuçlara ilaveten anatomik gereksinimleri karfl›layabilen bir esneklik sa¤lanmaktad›r. Ne var ki, küçük infantlarda vena kava superior uygun flekilde küçük ve narindir. Bu anastomozun oldukça yüksek striktür riski göz önüne al›nd›¤›nda 1 yafl›n alt›ndaki çocuklarda sa¤ atriyal kurgu muhtemelen majör ven anastomozlar›ndan daha iyi bir yaklafl›md›r. Sol atriyal anastomozun üzerine pulmoner venöz anastomozun eklenmesi görünüfle göre daha iyi bir sonuç do¤urmaktad›r. Teknik olarak izole sol atriyal anastomoza göre ayr› ayr› sa¤ ve sol pulmoner venöz anastomoz biraz daha zordur. Ayr›ca sol atriyal genifllemesi olan hastalarda pulmoner venöz orifisin daha genifl ayr›lmas› yüzünden daha komplikatif olabilir. da organ›n fonksiyonel ve boyut olarak eflde¤er olmas›d›r. Kabul edilebilir boyut farkl›l›klar›nda ise al›c›n›n boyutlar›na güvenmekten baflka çare yoktur. Neonataller için vericiler al›c›lar›n vücut a¤›rl›klar›n›n 3 kat› olabilirler. Daha büyük çocuklarda a¤›rl›k aral›¤› genellikle ± %20’dir. Baflka objektif veri olmaks›z›n genel olarak al›c›n›n daha büyük vericilerden edindi¤i kalp daha yüksek pulmoner vasküler rezistans› da tolere edebilecektir. Fakat son zamanlarda vericinin s›n›rlanm›fl uygunlu¤u daha selektif ve konforludur. Ayr›ca kan grubu uyumu genel olarak aran›r ve aksi kullan›lamaz, infant al›c›larda ise kan grubu uyumu kaç›n›lmaz de¤ildir. Verici kalbi fonksiyonlar›, vericinin geçmiflteki durumu dikkatlice gözden geçirilmelidir. Uzam›fl CPR, inotrop-vazotonik destek kullan›m› olsun ya da olmas›n vericide beyin ölümü belirteçleri EKG, EKO ve muayene ile gözden geçirilmelidir. Laboratuvar testlerinden CPK’n›n miyokardiyal fraksiyonu ve kardiyak troponin I verici de¤erlendirmede özellikle künt travman›n sebep oldu¤u kardiyak kontüzyon aç›s›ndan göz önünde bulundurulmal›d›r. Verici kalbinin canland›r›lmas›nda hormon tedavisi göz önünde bulundurulmal›d›r. Beyin ölümü kortizol ve tiroid hormonu üretiminde azalmay› da beraberinde getirir. Miyokardiyal fonksiyonlar›n gelifltirilmesinde kortizol ve tri-iodotironin kullan›m›n›n etkisi konusunda z›t görüfller mevcuttur. Diabetes insipidus için vazopressin kullan›m› sonucunda kan bas›nc› yükselmesi genellikle tüm inotropik desteklerin azalt›lmas›n› sa¤layabailir. K›lavuzlarda vericiler kalbi için kullan›labilecek inotropik destek limitleri aç›k de¤ildir. Ancak iki veya daha fazla ajan›n yüksek dozundan kaç›n›lmal›d›r. yan›t vermesini engelleyerek rölatif kontrendikasyon oluflturmaktad›r. Kimi vakalarda siklosporin ve takrolimus gibi immünsüpressifler transplante edilmifl kalbin debisini artt›r›rlarken, önemli nefrotoksik etkileri ile renal disfonksiyona neden olarak hayatta kal›m› kritik olarak etkilemektedir. Diyaliz, transplantasyon sonras› gerekli olabilir ve renal fonksiyonlar›n iyilefltirilmesinde kesinlikle düflünülmelidir. Bu flekilde kreatinin klirensinin önemli oranda azaltilmas›, transplantasyon hastalar› için dikkatli olunmas› gereken konulardan biridir. Klasik k›lavuzlar pulmoner vasküler hastal›klara iliflkin transplantasyon riskinin artt›¤›n› göstermektedir. Kabul edilebilir pulmoner vasküler rezistans aral›¤› 6-8 Woods ünitesinden düflük ve transpulmoner gradiyent için ise 15 mm Hg’den düflüktür. ‹ntrakardiyak ya da ekstrakardiyak flant bulunan konjenital kalp hastal›klar›nda, hastalarda hemodinamik parametrelerin ölçümü oldukça güçtür ve pulmoner vasküler rezistans ölçütlerinden türetilmifl hesaplamalar gerektirir. Bu hastalar›n pulmoner vasküler rezistanslar› kateter laboratuarlar›nda prostasiklin, nitrik oksit, oksijen, nifedipin gibi vazodilatörlere maruz b›rak›larak genifl bir flekilde de¤erlendirilmeleri gerekir. Bazen pulmoner vaskülaritede yeniden flekillendirme (remodeling) ya da sistemik ventrikül diyastol sonu bas›nc›nda azalma ile hastalar uygun transplant adaylar› haline getirilebilirler. Di¤er bir alternatif olan kalp-akci¤er transplantasyonu, bu hastalar için tek bafl›na kalp naklinden daha kötü bir prognoza sahiptir. Anatomik Faktörlere ‹liflkin Genel Yorumlar Verici kalbinin farkl› metodlarla implantasyonunun ansiklopedik tan›mlamalar›ndan çok farkl› konjenital kalp defektlerinin kombinasyonlar› ve di¤er anatomik küçük ayr›nt›lar önemlidir. Ne var ki gerçekten de her birey için modifiye edilmifl prosedürlerin tan›mlanmas›na ihtiyaç vard›r. Bu durum özellikle kompleks tek ventrikül anatomisinin palyasyonundan sonra önemlidir. Bu hastalarda s›kl›kla hem sistemik hem de pulmoner venöz dönüfl anomalileri mevcuttur. Buna ek olarak pulmoner arter anatomisinde anormallikler de zorunlu olarak bulunmaktad›r. Vericiler uygun dokunun zaman› te- Transplantasyon Sonras› Komplikasyonlar Greft Yetmezli¤i Özellikle neonatal dönemde erken ölümlerin en s›k sebebidir. ‹nfantlarda ECMO (Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu) ile genel olarak s›n›rl› mekanik destek sa¤lan›r. ‹ntra-aortik balon pompas› ile sa¤lanan karfl›t at›mlar küçük çocuklarda genellikle etkili de¤ildir. Çünkü rölatif olarak küçük boyutludur, Vericinin De¤erlendirilmesi Genel kriterlere uygun bir vericiye rastland›¤›nda organ sa¤lamada temel olarak uyuflan kan tipi ve kanla tafl›nabilir hastal›klar›n olmamas› gereklidir. De¤erlendirilmesi gereken baflka bir konu