38 Koroner Arter Bypass Cerrahisi Sonras› Nörolojik Hasar Gelifliminin Önlenmesi Christopher J. Barreiro ve William A. Baumgartner Çeviri: Dr. Levent Yaz›c›o¤lu Girifl Koroner arter bypass cerrahisinin (KABC) ciddi koroner arter hastal›¤› olan hastalarda uzun dönem sürviyi artt›rmada medikal tedaviye göre daha etkili oldu¤u gösterilmifltir. Anestezi, cerrahi teknikler ve miyokardiyal koruma tekniklerinin geliflmesiyle operatif mortalite giderek düflmektedir. Ancak tüm bu geliflmelere ra¤men, KABC sonras› nörolojik injuri geliflimi halen ciddi bir risk olmaya devam etmektedir. Bu hastalarda en yüksek morbidite nedeni olman›n yan›nda, nörolojik sekeller de hastanede yat›fl süresinin uzamas› ve rehabilitasyon gereksinimi t›bbi maliyetleri ciddi oranda artt›rmaktad›r. Nörolojik injuri spektrumu, KABC geçiren hastalar›n %6’s›nda görülen aflikar inmeden, daha yayg›n görülen nörokognitiv de¤iflikliklere kadar de¤iflir. Bunlar hafif haf›za, dikkat, konsantrasyon ve dil bozuklu¤unu içerir. Bunlara sebep olan 3 ana etyolojik faktör aterosklerotik emboli, serebral hipoperfüzyon ve peroperatif generalize inflamasyondur. ‹njuri mekanizmas›n›n ve istenmeyen nörolojik hadiselerin ortaya ç›kmamas› için önlenebilir risk faktörlerinin belirlenmesi halen aktif araflt›rma konusudur ve birçok potansiyel nöroprotektif stratejiler gelifltirilmifltir. Kardiyak cerrahi öncesi nörolojik sekel geliflimi için risk faktörleri ileri yafl, önceden geçirilmifl nörolojik hadiseler, hipertansiyon, diyabet ve periferik arter hastal›¤›d›r. Bu risk faktörleri yayg›n serebrovasküler hastal›kl›, serebral kan ak›m›n›n bozuldu¤u veya tromboembolik hadiselere e¤ilimi artm›fl kiflileri gösterir. 332 Çal›flmalarda perioperatif nörolojik hadise geliflimi için intraoperatif belirleyiciler de belirlenmifltir. Bu ba¤›ms›z risk faktörleri arkus aortada yayg›n ateroskleroz, kardiyopulmoner bypass (KPB) süresinin uzamas› ve karotid endarterektomi ile birlikte KABC uygulanmas›d›r. Risk fatörlerinin preoperatif belirlenmesi ve de¤erlendirilmesi perioperatif inmelere ba¤l› morbidite ve mortalitenin azalt›lmas›nda önemli bir basamakt›r. Nörolojik ‹njuri Gelifliminin Mekanizmas› Nörokognitiv bozukluklar›n, kalp cerrahisi geçiren hastalarda %60– 70’e kadar görülebildi¤i bildirilmifltir. Potansiyel tedavi stratejilerinin gelifltirilebilmesi, kardiyak cerrahi sonras› nöronal hücre injuri gelifliminin mekanizmas›n›n anlafl›lmas›na ba¤l›d›r. “Glutamat eksitotoksisitesi” major nöronal injuri geliflim mekanizmas›d›r. Glutamat, santral sinir sisteminde (SSS) major eksitatuar aminoasit nörotransmitterdir, hipoksi veya iskemi gibi metabolik stres durumlar›nda nöronal hiperaktiviteye ve ölümüne yol açabilir (fiekil 38-1). Glutamat, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerine ba¤lanarak bir dizi kaskad› bafllat›r ve sonunda nöronal nekroz veya apopitozla sonlan›r. Histolojik olarak beynin en çok etkilenen bölgeleri NMDA reseptörlerinin en yo¤un oldu¤u bölgelerdir: hipokampus, serebellum ve bazal ganglionlar. Hayvan çal›flmalar›nda bu reseptörlerin farmakolojik blokaj›n›n bir miktar nörolojik koruma sa¤lad›¤› gösterilmifl ve bu tip hasar geliflimi do¤rulanm›flt›r. Nitrik oksit (NO) organizmada yayg›n bulunan bir moleküldür ve ayn› zamanda nörotoksin etki gösterebildi¤i bildirilmifltir. Hipoksik/iskemik uyar› nöronal nitrik oksit sentaz› (nNOS) indükleyerek beyinde yayg›n NO üretimine yol açar. NO ve metaboliti peroksinitrin nöronal mitokondriye toksik etki yaparak serbest radikal oluflumuna ve DNA fragmantasyonuna neden olur (fiekil 38-2). Mitokondrial enerji defisiti, nöronal hücre ölümünde merkezi rol oynamaktad›r. Köpeklerde yap›lan deneysel çal›flmalarda hipotermik sirkulatuar arest (HCA) uygulanan ve nNOS inhibisyonu yap›lan köpeklerde NO üretiminin azald›¤› ve nörolojik fonksiyonlar›n sadece HCA uygulanan köpeklere göre daha iyi korundu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda, injuri kaskad›n›n spesifik noktalar›na farmakolojik müdahale uygulamas›n›n kardiyak cerrahiye ba¤l› nörolojik defisitleri belirgin olarak azaltabildi¤i gösterilmifltir. Serebral Koruma Teknikleri Sistemik ‹nflamasyonun Azalt›lmas› Kardiyopulmoner bypass uygulamas›nda, kan›n yabanc› yüzeylerle temas›, laminar–non pulsatil ak›m, iskemi/reperfüzyon sonras› lökosit ve endotel hücre aktivasyonu geliflimine ba¤l› inflamatuar yan›t artmaktad›r. Sistemik inflamatuar yan›t, kompleman, fibrinolitik ve sitokin kaskadlar›n›n aktivasyonu ile karakterize-