122 I Genel Gö¤üs Cerrahisi His aç›s›n›n keskinli¤i afla¤› özofageal yüksek bas›nç zonunu normal olarak oluflturulan asma ve tutma liflerinin mekanik avantaj›n› sa¤layan k›smi ya da komplet gastrik örtü ile onar›l›r. Gastrik örtü de özofagus ve mide birleflme yerindeki özofageal orifisi düzenler. Bu luminal çaptaki beklenmedik de¤ifliklik intragastrik yüzey gerilimini intraözofageal yüzey geriliminden daha büyük yaparak, afla¤› özofageal yüksek bas›nç zonunun dinlenme geriliminde art›fla yol açarak La Place’in kanununda oynamaya neden olur. Son olarak hiatal orifisin boyutu tamirin herniasyonu önlemesine yard›mc› olan kurural liflerin yaklaflmas›yla düzenlenir. Kullan›lacak gastrik örtü tipinin seçimi kiflisel e¤itim ve deneyimlerin sonucudur. Komplet örtüler (örne¤in Nissen fundoplikasyonu) reflü semptomlar›n›n kontrolünü k›smi örtülerden daha iyi sa¤lar fakat daha erken postoperatif disfajiye neden olur ve hastalar›n küçük bir k›sm›nda “gas-bloat” sendromunun geliflimiyle birliktedir. Total fundoplikasyon sonras› reflünün uzun süreli kontrolünün muhtemelen daha iyi olmas› nedeniyle GÖRH’l›kl› hastalar›n ço¤unda bu operasyon uygulan›r. K›smi örtüler (örne¤in Belsey, Toupet ve Hill teknikleri) reflü semptomlar›n›n kontrolünde nerdeyse komplet örtüler kadar etkilidirler ve postoperatif disfaji veya ge¤irme yetersizli¤inin yüksek insidans› ile birlikte de¤ildirler. Bu örtüler postoperatif olarak distal özofageal sfinkterde afla¤› dinlenme bas›nc›n› sa¤larlar ve mevcut özofageal dismotiliteli hastalar›n tedavisinde kullan›lmas› faydal›d›r. Baz› örtülerin, özellikle Hill, total fundoplikasyonun mümkün olmad›¤› parsiyel gastrik rezeksiyon yap›lm›fl hastalarda kullan›lmas› faydal›d›r. mas›na ra¤men düzgün bir ba¤›rsak temizli¤ine ihtiyaç vard›r (kolon cerrahisi öncesi al›fl›ld›¤› gibi). Cerrahi öncesi hastalar geceden itibaren a¤›zdan hiçbir fley almamal› ve cerrahi günü hastaneye kabul edilebilmelidir. ‹ntravenöz perioperatif antibiyotikler genellikle gerekli de¤ildir çünkü fundoplikasyon cerrahisi temiz, kontamine olmayan cerrahi olarak s›n›fland›r›l›r. memifltir. Benzer flekilde Barett özofagus boyutlar›n›n gerilemesi, displaziye ya da invaziv kansere progresyon h›z›n›n azalmas› gösterilememifltir. Ancak giderek artan say›da kontrolsüz veri, medikal tedaviye karfl›n antireflü cerrahisinde Barett özofagusun daha az problem yaratt›¤› göstermektedir. Antireflü Cerrahisinin Prensipleri Kesin tan› konulduktan ve cerrahi için uygun endikasyon kesinlefltikten sonra operasyon stratejisi belirlenmelidir. Kullan›lan örtünün tipi, operasyon yaklafl›m› ve di¤er ba¤lant›l› ifllemlerin olup olmad›¤›n› içeren bu seçimi etkileyen faktörleri bilmek gereklidir. Tek cerrahi yaklafl›m tüm hastalar için yeterli olmayacakt›r dolay›s›yla GÖRH için operasyonlardaki uygunlu¤un önemi vurgulanmal›d›r. Komplike olmam›fl reflü için ço¤u operasyon 1990’lar›n bafl›ndan beri laparoskopik olarak uygulan›r. Bu yaklafl›m büyük ölçüde aç›k abdominal yaklafl›m›n yerini ald›. Laparoskopik ve aç›k yaklafl›mlar›n ikisi de e¤er varsa intraabdominal di¤er patolojik durumlara da ulaflmay› sa¤lar, gö¤üs tüpü gereklili¤inden korur (ki bu torasik yaklafl›mlarda gereklidir), aç›k torasik giriflimlere göre daha az a¤r›l›d›r. Laparoskopi, aç›k cerrahiye göre daha küçük bir insizyona izin verir, postoperatif herni riskini azalt›r, hastaneden taburculu¤un ve ifle dönüflün daha erken olmas›n› sa¤lar. Obezite abdominal yaklafl›mlar›n herhangi birisi için sadece relatif kontrendikasyondur. Transtorasik giriflim ciddi peptik striktürü olan ki özellikle özofageal k›sal›kla birlikte oldu¤unda, di¤er intratorasik durumlarla birlikte ve rekürren GÖRH için yeniden operasyon gerekli olan baz› hastalarda endikedir. Transtorasik giriflim için relatif kontrendikasyon ciddi solunum yetmezli¤inin varl›¤›d›r. Sürekli epidural analjezinin bulunmas›, daha küçük girifl insizyonu, pulmoner temizlik tekniklerinin geliflmesiyle optimalden daha az olarak transtorasik giriflim önceki yap›lanlardaki engellerin ço¤unu ortadan kald›r›lm›flt›r. Reflüyü önleyen baflar›l› operasyonlarda antireflü cerrahisinin temel birkaç prensibine ba¤l› kal›nmal›d›r. Özofageal mobilizasyon, uzunlu¤u rezidüel postoperatif reflü miktar›yla ters korele olan özofagusun yeterli intraabdominal segmentinin düzenlenmesi için gereklidir. Operatif Teknikler Laparoskopik Fundoplikasyon Hastaya anestezi verilir ve modifiye litotomi pozisyonu (cerrah hastan›n bacaklar› aras›nda durur) veya supin (cerrah hastan›n sa¤›nda durur) pozisyondan birine al›n›r. Operasyon masas› ters trandelenburg pozisyonuna al›nmal›d›r. Birinci asistan hastan›n solunda durur, kamera operatörü hasta litotomi pozisyonundaysa masan›n sa¤›nda durur veya supin pozisyondaysa cerrah›n karfl›s›nda durur. 15 cmH2O bas›nçla CO2 ile fliflirildikten sonra kamera portu göbek üstü pozisyona yerlefltirilir ve çekme/operasyon portlar› sa¤ ve sol kosta kenar yan›na yerlefltirilir (fiekil 16-1). Operasyonun ço¤u 30 derece kamera kullan›larak yap›l›r. Karaci¤erin sol lobu sa¤ lateral subkostal port veya subksifoid portdan herhangi biri kullan›larak öne ve hastan›n sa¤›na çekilerek mobilize edilir ve yeri de¤ifltirilir. Mide sol subkostal portun için- Opsiyonel karaci¤er ekartasyon yerleri Hasta Haz›rl›¤› Operasyon öncesinde özofajitin derecesini minimalize etmek için hastalar yo¤un asit supresyon tedavisi alt›na al›nmal›d›r. Peptik striktürlü hastalar striktürün baflar›yla dilate edilebilece¤ini garantilemek için preoperatif dilate edilmelidir; preoperatif dilatasyonu baflar›s›z olmas› bu hastan›n olas› bir rezeksiyon ya da basit bir antireflü ameliyat›ndan ziyade rekonstrüksiyon için haz›rlan›lmas› gerekti¤ini gösterir. E¤er pulmoner semptomlar preoperatif varsa bronkodilatörleri ve pulmoner temizli¤i içeren tedavi cerrahi öncesi en iyi flekilde uygulanmal›d›r. S›v› diyeti kullan›lmas› ve katartiklerin kolonu temizlemesi s›kl›kla operasyonu kolaylaflt›r- fiekil 16-1. Laparoskopik fundoplikasyon cerrahisi için port girifl yerleri.