36 Miyokardiyal Koruma Constantine L. Athanasuleas ve Gerald D. Buckberg Çeviri: Dr. Levent Yaz›c›o¤lu Bu bölümde kardiyak cerrahi giriflimlerde miyokardiyal korumayla ilgili son yeniliklerden bahsedilecektir. Bizim stratejimizin metodolojisinden ve etkinli¤inden detayl› bahsedilecektir. Günümüzdeki miyokardiyal koruma stratejileri, s›cak–so¤uk kan kardiyoplejisi, antegrad–retrograd yoldan verme ve aral›kl›-devaml› perfüzyon konular›nda karfl›t görüfller vard›r. Bu durum kar›fl›kl›k yaratmakta ve hastay› baz› metodlar›n yararlar›ndan mahrum b›rakmaktad›r. Kardiyopleji arrest olmufl kalpde oksijen tüketimini belirgin olarak düflürür. Bu etkinin yeterince sa¤lanabilmesi için kardiyopleji yeterli dozda verilmeli ve her tarafa da¤›lmas› sa¤lanmal›d›r (fiekil 36-1). Bu amaçla antegrad ve yard›mc› olarak retrograd yol, kans›z alan sa¤lamak ve oksijen tüketimini düflürmek için so¤uk ve resüssitasyon aflamas›nda s›cak kardiyopleji uygulamas› yay›lm›flt›r. Bizim “karma yöntemimiz” çeflitli konseptlerin avantajlar›n› kombine eden bir miyokardiyal koruma stratejisidir. Bu yöntem cerrahinin ara vermeden devam etmesini sa¤lar. Bu metod (1) iyi görüfl sa¤lar, (2) gereksiz iskemiyi ve kardiyopleji overdozunu önler, ve (3) kardiyak onar›mdan sonra aortik klempin al›nmas›na ve k›sa sürede bypassdan ç›k›lmas›na imkan verir. ‹skemi esnas›nda elektromekanik aktivite oksijen tüketimini artt›r›r. Hipotermi miyokardiyal koruman›n önemli bir komponentidir, zira elektromekanik aktiviteyi azalt›r (fiekil 36-1). Kan kardiyoplejisi günümüzde birçok özelli¤i nedeniyle ço¤u cerrah taraf›ndan tercih edilmektedir. Onkotik bas›nc› korur, do¤al tamponlama sistemine sahiptir, avantajl› reolojik özellikleri vard›r ve serbest radikal temizleme (scavenger) özelli¤i vard›r. Kan kardiyoplejisi ayn› zamanda reperfüzyon injurisini s›n›rlar ve akut iskemik miyokardiyumda iskemi/reperfüzyonu düzeltir. Bu yararl› etkilerin kristaloid kardiyopleji ile sa¤lanmas› mümkün olmayabilir. Baz› özel durumlarda non-kardiyoplejik yöntemler uygulanm›flt›r. Örne¤in ciddi kalsifik aorta varl›¤›nda tercih edilen yöntem, derin hipotermik arrest (yaklafl›k 20°C) sa¤lanarak aortaya klemp konulmas›ndan kaç›nmakt›r. Safen veya arteriyel greftler innominat veya mammarian artere anastomoze edilir. perfüzyon hasar›n› s›n›rlar. Aerobik adenozin trifosfat üretimini onar›m ifllemlerine yönlendirerek metabolik düzelmeyi h›zland›r›r. Sitrat fosfat dekstroz (CPD) ve tampon sistemleri (THAM: trometamin; trihidroksi metil aminometan) gibi di¤er kardiyopleji komponentleri kalsiyum influksunu ve asidoz geliflimini s›n›rlar. Klinik çal›flmalar bizim deneysel çal›flmalar›m›z› do¤rulam›flt›r ve iskemi sonras› s›cak kan kardiyoplejisinin (“hot shot”) iyileflmeyi düzeltti¤i gösterilmifltir. ‹ndüksiyon ve reperfüzyonda kullan›lan s›cak kan kardiyoplejisi, iskemide eksilen Krebs Siklusu ara ürünlerinden glutamat ve aspartat aminoasitleriyle zenginlefltirilir. Bu ilaveler miyokardiyal iskemi periyodu sonras› onar›m faaliyetlerini artt›r›r (fiekil 36-2B). S›cak kan kardiyoplejisi (37°C), kardiyak cerrahi sonras› aortik kros-klempin kald›r›lmas›ndan sonra unstabil seyreden hastalarda ritim ve hemodinamik düzelmeyi sa¤lamak için de kullan›l›r. Bozuk hemodinami için kullan›ld›¤›nda, sol ventrikül enerji tüketimini azaltmak amac›yla vent edilir ve 10–20 dakika süreyle antegrad flow uygulan›r. Bu uygulamayla 120 dakikaya kadar kardiyak arreste maruz kalan kalplerde belirgin ritim ve hemodinamik düzelme gözlenmifltir. So¤uk Kan Kardiyoplejisi So¤uk kan kardiyoplejisi normal kalplerde iskemiden 4 saat sonra tam iyileflme sa¤lamaktad›r. Ancak normal preoperatif fonksiyonun tam olarak sa¤lanmas› nadirdir. Revaskülarizasyon ifllemi esnas›nda koroner ak›m kesilmektedir, hipotermi miyokardiyal oksijen tüketimini düflürmekte ve iskemik hasar› azaltmaktad›r. Kardiyoplejik solüsyon reinfüzyonlar esnas›nda yeterince da¤›lmaktad›r. Ancak hipotermi tek bafl›na, kronik olarak enerji yoksunu (iskemik) kalplerde injuri geliflimini engellemez (fiekil 36-2). Üstelik hipotermik kristaloid kardiyoplejinin oksihemoglobin asosiasyon e¤risini sola do¤ru kayd›rmas›, Na/K adenozin trifosfataz› yavafllatarak ödeme neden olmas› ve platelet, lökosit ve kompleman aktivasyonuna neden olmas› gibi birçok dezavantaj› vard›r. Kan kardiyoplejisi kan›n 4 komponentini de içerir. Bunlardan biri de kristaloid komponenttir. Bu kristaloid kardiyoplejinin tekrarlayan dozlar›nda ortaya ç›kan hemodilusyona engel olur. Multidoz Kardiyopleji Tekrarlayan dozlarda kardiyopleji infüzyonlar›, mediastinal kollaterallerden gelen nonkoroner kollateral ak›m›n kardiyoplejiyi daha s›cak olan sistemik kanla de¤ifltirmesi nedeniyle kullan›lmaktad›r. Topikal hipotermi ›s›nmay› yavafllatmas›na karfl›n, ilave bir kardiyoproteksiyon sa¤lamaks›z›n pulmoner komplikasyonlara (frenik palsi) neden olabilir. Tampon sistemli ve düflük iyonize kalsiyumlu multidoz kardiyopleji reperfüzyon hasar›n› s›n›rlayabilir. Kardiyoplejinin 10–20 daki315 S›cak Kan Kardiyoplejisi ‹skemik kalplerde s›cak kan kardiyoplejisinin (37°C) indüksiyonda verilmesi re-