62 Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi için Maze Giriflimi John. M. Stulak ve Hartzell V. Schaff Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak Girifl ‹lk Yaklafl›mlar Medikal tedaviye dirençli atriyal fibrilasyon/flutter (AF) gidermede ilk yaklafl›m kal›c› pacemaker implantasyonu (KP‹) ile atriyoventriküler (AV) nodun ablasyonuydu. Katetere dayal› teknikler bu yaklafl›m› basitlefltirmifltir, ancak AV nodun ablasyonu ritm bozuklu¤unu hastada sol atriyal trombüsden kaynaklanan emboli komplikasyonu riski b›rakarak düzeltmifltir.Bir baflka erken dönem AF için cerrahi yaklafl›m pacemaker ihtiyac› olmadan düzenli ventriküler ritm sa¤layan sol atriyal izolasyondur, fakat bu giriflim de sol atriyum fibrilasyona devam etti¤i için tromboembolik sekelden korumam›flt›r.Koridor giriflimi sinoatriyal (SA) noddan AV noda bir yola¤› izole etmifl, ama atriyoventriküler eflzamanl›l›¤› sa¤layamam›flt›r. Daha sonra, Cox ve arkadafllar›, AF’nin ritm, hemodinami, tromboemboli riski içeren tüm yan etkilerine yönelik maze girifliminü gelifltirmifllerdir. Cox, maze girifliminin AF ve onun komplikasyonlar›n› gidermede en etkili yöntem oldu¤unu kan›tlam›flt›r. Maze I ve Maze II Giriflimleri Orijinal maze girifliminin iki modifikasyonu, kronotropik yetersizli¤i ve sol atriyum disfonksiyonunu en aza indirgemek için yap›lm›flt›r. Orijinal Maze 1 giriflimisüperior vena kava (SVC) ve sa¤ atriyum bileflkesinin hemen anteriorundaki alan› çaprazlayan bir kesi ve SA nod çevresinde bir çok kesiyi içerir. Bu lezyon stres ve egzersiz s›ras›nda kronotropik yetersizli¤e yol açar. Sa¤ atriyum taban›nda iletimin yeniden giriflini (re-entry) önlemek için, Maze 1 operasyonunda rezeke edilen sa¤ atriyal appendaj taban›ndan septumu ve sol atriyumu çaprazlayarak, rezeke edilen sol atriyal appendaja geniflletilen bir kesi vard›r. Bu kesi SVK’n›n medial yüzü son nokta olacak flekilde daha posteriora modifiye edilerek yeniden gelifltirilmifltir. Bu kesinin daha posteriora ilerletilmesi atriyal septal kesinin daha posteriora yerde¤ifltirmesi ile sonuçlan›r. Postoperatif sol atriyum disfonksiyonu interatriyal ileti gecikmesinin sonucu gibi gözükmektedir. Bachman ileti demeti ile SA noddan sol atriyuma kesintisiz ileti geçiflleri ve ileti dokusunun bu kal›n alan› Maze 1 ve Maze 2 kesilerinde atriyum tavan›n› çaprazlayan kesilerle engellenmektedir. Bu yüzden, sol atriyuma ileti geciktirilir ve sol ventrikül retrograd impulsu ile hemen hemen eflzamanl› ulaflt›r›l›r, daha sonra etkin atriyal mekanik fonksiyonu bozar.Bu problemi düzeltmek için, Cox ve arkadafllar› atriyal tavan›n kesisinin yerini de¤ifltirerek maze 2 girifliminü modifiye etmifller ve böylece SVK’n›n posterioruna kesi uygulam›fllard›r. Daha posteriordaki bu kesiyle yaln›zca tek bir kesi distal SVK ve sa¤ atriyum bileflkesinde sonlanmaktad›r, bu flekilde SVK’n›n daralma riski azalt›lm›flt›r ve yamaya gereksinim kalmam›flt›r.Ek olarak, bu modifikasyon kalbin sol taraf›n›n daha iyi görüntülenmesini sa¤lamaktad›r. Bu nedenle, maze 3 giriflimi teknik olarak basitlefl- tirilmifl ve kronotropik yetersizlik ve sol atriyal disfonksiyon gibi ilk iki giriflimin olumsuz iki sonucuna yönelmifltir. Endikasyonlar Birçok AF’li hastada medikal tedavi ilk tedavi seçene¤i olmas›na ra¤men, bir çok hasta grubu için cerrahi tedavi uygun olabilir. AF’yi ortadan kald›racak operasyon, özellikle medikal tedavinin baflar›s›z oldu¤u ya da medikasyonu tolere edemeyen kiflilerde s›n›rl› semptomlu genç hastalar için düflünülmelidir. Önemli say›da genç hasta s›k›nt›l› yan etkileri olan ilaçlarla hayat boyu tedavi yerine, kal›c› tedavi sa¤layan giriflimleri tercih etmektedir. Ek olarak, sistemik antikoagülasyona t›bbi kontraendikasyonu olan ya da kiflisel olarak kronik warfarin tedavisinden kaç›nan bir çok hasta vard›r. Bundan baflka, kumadin ile antikoagülasyon tedavisi uygulan›rken tromboembolik inmeden zarar gören küçük bir grup hasta vard›r ve bu hastalarda sol atriyal appendaj ortadan kald›r›ld›¤› ve böylece sol atriyal trombüs oluflumu riski azalt›ld›¤› için Cox maze giriflimi düflünülmelidir. Daha sonra tart›fl›laca¤› gibi, taflikardinin indükledi¤i kardiyomiyopati durumunda AF’nin cerrahi tedavisinden yarar görebilecek sol ventrikül (LV) disfonksiyonlu seçilmifl hastalar vard›r. Atriyal aritmilerin cerrahi ablasyonundan yarar görebilecek di¤er bir hasta grubu sa¤ atriyal dilatasyon ile sonuçlanan konjenital kalp hastal›¤› olan hastalard›r. Bu hastalarda, sa¤ atriyum ve interatriyal septu599